局部进展期胃癌的分期和判效

    |     2013年7月4日   |   医学动态   |     0 条评论   |    2032

新辅助化疗是局部进展期胃癌(LAGC)的重要治疗模式,成为各国肿瘤内外科医生关注的持续热点。而且,其已悄悄地影响了各国的临床实践,例如荷兰进行的纳入6043例LAGC患者的回顾性研究显示,2000年仅有1%的患者接受新辅助化疗,但2011年的比例高达50%。粗略统计,本届IGCC投稿中,涉及新辅助化疗相关内容的研究约达半数,关于分期手段和判效方式的会场也座无虚席。

转移性淋巴结阳性标准的探索

淋巴结的定性标准一直是争论焦点,尤其是实体瘤疗效评价标准(RECIST)1.1中对于转移性淋巴结的限定为短径大于15 mm更是引起了胃癌学者的争议。

来自日本大阪大学的学者分析了其研究中心2010-2011年内接受胃癌根治术的173例患者,将术前多探头螺旋CT扫描所见淋巴结(5 mm以上),根据所在部位分为小弯区(No.1、3、5、7),大弯区(No.2、4、6)及胰腺上区(No.8、9、10、11、12),共计519个区域。以术后病理检测结果作为“金标准”,通过受试者工作特征(ROC)曲线计算的不同径线值作为阳性标准的敏感性和特异性。

结果显示,共有227个区域可检测到大于5 mm的淋巴结,以全部淋巴结为整体进行分析,最佳筛查阳性界值为短径大于7 mm,敏感性和特异性分别为76%和66%。而以划分3个区域后进行的分析显示,对于小弯区和大弯区的淋巴结,短径大于7 mm仍是比较理想的界值,敏感性和特异性分别为85%和67%及67%和88%,但对于胰腺上区,则仅为50%和56%。若以长径大于17 mm或短径大于10 mm为界值,胰腺上区的敏感性和特异性分别为75%和89%或50%和95%。

临床上,与鳞癌等其他实体瘤不同,胃腺癌的转移淋巴结往往小而圆,虽具有一定的强化特征,但需要借助成团分布方式等帮助判断,存在较强的主观性。该研究中所推荐的阳性界值更符合我们在临床实践中的判断,但必须经过大样本前瞻性研究的检验。

新辅助化疗的判效

与分期相比,新辅助化疗的疗效判定(判效)难度更大,其主要原因是尚缺乏公认客观的病理判效标准。

来自意大利的学者在新辅助化疗人群中,比较了贝克尔(Becker)标准、日本标准、芒达尔(Mandard)标准对于疗效判定的敏感性,并分析肿瘤退缩分级(TRG)与患者预后的相关性,思路非常可贵。不过该研究纳入例数仅55例,难以得到有价值的结果。而日本学者对173例胃癌术后患者,比较了日本标准、Becker标准及阿贾尼(Ajani)2005年标准,并对每个标准设定的界值进行分层回归分析,比较一致性预测概率(CPE),结果认为残留肿瘤小于10%为最佳的生存相关界值。从总生存相关性的角度分析,该研究结论虽然可靠,但在临床实践中,以此来筛选真正的新辅助化疗获益患者似乎过于严苛。

此外,会上其他关于新辅助化疗的研究热点层出不穷,如英国学者在433例接受新辅助化疗者中发现,预后相关因素为新辅助化疗后分期,而非初始分期,若排除分期欠准确的可能,这对临床实践也将是很有价值的提示。相信在未来研究中,这个永远的难题将始终作为我们永远的目标,吸引研究者为其努力。

 

(北京大学肿瘤医院 张小田 发自意大利维罗纳)

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