从“抗律”到“调律”,心律失常治疗新策略

    |     2013年8月3日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3669

2月23日,第九届国际络病大会心律失常论坛在沪举办期间,中外心血管领域的专家学者们齐聚一堂,围绕由“抗律”到“调律”抗心律失常治疗策略的转变,对心律失常治疗领域的最新研究进展进行了深入探讨,分享了基于“调律”理念下,我国传统中医药参松养心胶囊治疗早搏、房颤、缓慢性心律失常等各类心律失常的最新研究进展。

室性心律失常药物治疗的现状与未来挑战

讲者:南京医科大学第一附属医院 曹克将

室性心律失常危害严重,需得到重视

曹克将教授报告指出,心源性猝死(SCD)是重要的公共卫生问题。在美国,SCD列死因的第2位,仅次于所有癌症死亡的总和。中国每年至少有54万例SCD发生。SCD首发的存活率仅为5%~10%,2/3的SCD发生在院外。从病因上讲,88%的SCD由心律失常引起,其中室性心动过速占62%,尖端扭转性室速占13%,心动过缓占17%,原发性室颤占8%。关注室性心律失常的治疗具有重要意义。

药物仍是室性心律失常的主要治疗措施

室性心律失常的治疗措施包括药物治疗、复律或除颤(ICD)治疗、射频导管消融、外科手术治疗和基因治疗。近年来,虽然非药物治疗方法进展迅速,但仍具有一定局限性。尤其在我国,无论从经济学、临床症状的改善以及医疗资源配置上看,药物仍然是室性心律失常最普遍和最主要的治疗措施。室性心律失常药物选择的依据包括基础心脏病变、心功能状态、药物不良反应和对总体死亡率的影响等。抗室性心律失常药物治疗的目的应包括终止室性心律失常发作、预防或减少发作、降低死亡率和总死亡率。

但是,抗心律失常药物的安全性问题一直困扰着临床医生和患者。许多抗心律失常药物可增加其他药物的血药浓度,降低其他药物的排泄。当有心、肝、肾功能不全、酸中毒、休克时或用于老年患者时,抗心律失常药物半衰期可明显延长。此外,抗心律失常药物联用时可能产生协同负性作用,造成严重窦性心动过缓、低血压和严重传导阻滞。负性肌力作用的增强还可导致心功能恶化甚至心力衰竭。

总的来看,临床Ⅰ~Ⅳ类抗心律失常药物疗效欠佳,不但不能根治心律失常,多数还具有明显的心脏和(或)心脏外副作用,尤其是长期应用时;除β受体阻滞剂外,抗心律失常药物并不能降低死亡率(尤其是心梗后慢性心衰患者),也不能作为SCD的一级预防药物。

参松养心胶囊治疗室性早搏疗效显著

在室性抗心律失常药物治疗疗效不佳的背景下,中药能否对室性心律失常的治疗带来新思路?曹克将教授牵头36家三甲医院开展了SS-CAT临床试验(参松养心胶囊治疗无结构性和结构性心脏病室性早搏临床多中心研究)。研究证实,参松养心胶囊可有效治疗室早和非持续性室速,特别对无结构性心脏病患者室性心律失常效果显著。参松胶囊治疗无结构性心脏病室性早搏有效率显著优于安慰剂对照组(74.2%对28.9%,P<0001,图1),治疗器质性心脏病室性早搏有效率显著优于美西律(65.8%对52.8%,P<0.05,图2)。参松养心还能显著改善室性早搏患者的心悸、乏力、失眠等临床症状,本研究未观察到参松胶囊病例发生心脏不良反应。SS-CAT研究表明,参松养心胶囊用于室性早搏安全性及有效性兼顾。

抗心律失常药物的未来发展方向

讲者:美国梅奥医学院 沈文光(Win-kuang Shen)

当前抗心律失常药物亟待解决的问题

Shen教授指出,心律失常的处理目的包括终止发作、二级预防和一级预防。当前抗心律失常药物的作用靶点包括离子通道、缝隙连接、受体、离子转运和信号蛋白等。但是,当前抗心律失常药物尚存一些问题亟待解决。首先,从有效性来看,抗心律失常药物均为姑息抑制而非根治性治疗,因而存在疾病复发的可能。其次,从安全性来看,抗心律失常药物的副作用问题需要得到广泛关注,这包括终末器官毒性、药物致心律失常的可能,如尖端扭转型室性心动过速(ⅠA、Ⅲ类)、持续性单形性室性心动过速(ⅠC类)、房颤转为房扑或心室反覆激动(ⅠC、ⅠA类)、窦房结/房室结功能不全等。此外,ⅠC类药物有增加死亡率的风险。第三,抗心律失常药物需解决药物相互作用的问题。最后,需考虑到ⅠC类等抗心律失常药物对起搏和除颤阈值的影响。

增加抗心律失常药物疗效且降低药物毒性的策略包括改良药物设计以降低心脏外毒性、改善药物组织选择性、针对通道的不同状态设计药物以及加强针对上游(纤维化、炎症和氧化应激等)的机制研究等。在临床实践中,抗心律失常药物的选择应达到有效性和安全性的最佳平衡。

参松养心胶囊治疗心律失常,疗效和安全性兼顾

祖国中医中药近年来在治疗心律失常方面有一些新突破。参松养心胶囊治疗室性早搏的随机、双盲、多中心SS-CAT研究将入组的室性早搏患者随机分为参松养心胶囊组(n=298)和美西律组(n=298)。结果显示,与西药对照组相比,参松养心胶囊减少早搏次数的总有效率更高(66.8% 对 50.7%)。

一项荟萃(Meta)分析评价了参松养心胶囊的安全性。该荟萃分析纳入31项参松养心胶囊的随机对照研究、3013例患者,结果显示,与抗心律失常西药相比,参松养心胶囊组无一例患者发生心脏不良反应,而西药对照组有5.38%的患者发生心脏不良反应,包括房室传导阻滞、窦性心动过缓、Q-T间期延长、窦性心动过速、血压下降、心力衰竭加重、不完全右束支传导阻滞和室内传导阻滞。分析显示,依据现有的循证证据,参松养心胶囊治疗心律失常兼具良好的疗效和安全性,中医中药有可能为心律失常的治疗带来新思路、新策略。

回复 取消