关注外科液体治疗

    |     2013年8月9日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3173

关注外科液体治疗

7月12日,“汶之臻 衡之远”2013费森尤斯卡比外科高峰论坛在重庆隆重召开。会议邀请了哈尔滨医科大学附属医院姜洪池教授、上海复旦大学附属中山医院秦新裕教授、第四军医大学西京医院窦科峰教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院王春友教授、 贵阳医学院孙诚谊教授、北京协和医院张太平教授、北京友谊医院张忠涛教授和中国实用外科杂志编辑部主任田利国教授共同担任主席,并邀请了来自全国外科界的专家学者共150余人参与会议。与会专家学者就外科患者液体治疗问题,结合临床实践和文献解读,围绕“关爱生命,合理用血”及“如何正确认识羟乙基淀粉”等核心议题对相关问题进行了深入探讨。在本次会议上,各位学者真知灼见频现,精彩论断纷呈,以下简要介绍本次会议的内容。

新HES不会退出复苏舞台,胶体使用方法需要改进

解放军总医院第一附属医院的林洪远教授首先发表了题为“新羟乙基淀粉(HES)不会退出复苏舞台,胶体使用方法需要改进”的演讲。林洪远教授用深入浅出的语言,为大家解读了6S试验和CHEST试验,并对胶体使用方法提出了新的见解。

对6S研究而言,对可能不须复苏的患者进行所谓的“复苏”研究,从设计上就是错误的。对不须复苏且已经存在肾衰的患者进行扩容治疗,尤其使用胶体扩容,将造成容量超负荷风险,并增加该部分病例肾替代治疗的依赖。

CHEST研究为迄今为止最大的HES与生理盐水复苏的随机对照试验(RCT),该研究的主要评价指标,即90天病死率两组没有差异,说明新HES并不比生理盐水预后差,不同病种的亚组分析也获得同样结果。该研究中次要评价指标之一的“肾衰发生率”在两组也无差异,说明使用HES对肾脏也是安全的,而且在较轻的两个级别:肾风险(RIFLE-R)和肾损伤(RIFLE-I),HES甚至优于生理盐水。

林洪远教授特别提到,胶体液在复苏上确实具有优势:达标快、使用液体量少、维持时间长,这是临床对胶体始终难以割舍的根本原因。胶体较晶体具有固有的复苏优势,但临床使用方法需要改进,改善血管通透性有望恢复胶体复苏优势,但是否能在预后中最终被体现,仍需要研究验证。

重症急性胰腺炎(SAP)的液体复苏策略

华中科技大学附属协和医院赵刚教授谈到了SAP的液体复苏策略,并强调了早期液体复苏的重要性。

由于SAP早期全身毛细血管渗漏综合征会使大量晶体液渗出血管外,加重组织水肿和液体正平衡,无法持久维持血流动力学稳定及微循环灌注,加重组织缺氧,故建议晶体、胶体联合使用,合理搭配,取长补短,从而获得良好的治疗效果。晶体与HES的组合既可恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多扰乱机体的代偿机制而导致内环境紊乱,是SAP患者液体复苏的理想选择。

赵刚教授指出,对于SAP的容量控制,应采取个性化策略,以保证组织细胞氧供和氧需平衡。而对于SAP液体复苏的监测,除了血流动力学指标,还需关注微循环灌注。

早期目标导向容量治疗(EGDT)是SAP液体复苏的关键。华中科技大学附属协和医院的相关研究表明,羟乙基淀粉130/0.4联合谷氨酰胺溶液用于SAP早期,能够改善容量平衡量及时间,更有效改善微循环灌注,减少白细胞黏附与活化,同时调控免疫细胞,维护黏膜屏障。实施EDGT的关键策略是早期、适量、成分、个体。

科学、节约、安全、有效输血

哈尔滨医科大学附属第一医院刘连新教授为大家做了题为“科学、节约、安全、有效输血”的精彩演讲。

刘连新教授指出,节约用血的切入点在于:①严格掌握输血指征;②容量扩充剂的应用;③自体输血技术,包括术前预存自体血、血液稀释、术中血液回收等;④减少术中出血(药物或麻醉技术);⑤手术技术的提高和改进。

刘连新教授分别从提倡成分输血、鼓励自体输血和药物替代输血三方面介绍了合理用血的新技术和新方法。哈尔滨医科大学附属第一医院相关临床实践证明,通过成分输血和自体输血,达到了费用节约,医患双赢的良好效果。

刘教授指出,人工胶体是血浆容量扩充剂,羟乙基淀粉130/0.4因其组织蓄积小、对凝血功能影响小、剂量上限大等特点,可用于婴幼儿,作为0~2岁婴儿首选。

腹部手术与微血管白蛋白渗漏的研究

昆明医科大学第二附属医院徐鹏远教授在会上与大家分享了其研究团队关于腹部手术与微血管白蛋白渗漏的系列研究的成果。徐教授指出,低蛋白血症可延缓组织愈合,降低抗感染能力,增加术后并发症及术后死亡率,其影响不容忽视。毛细血管通透性增加导致微血管白蛋白渗漏是问题的核心。因此,采取有效措施降低微血管的通透性,减少白蛋白的渗漏,维持血浆白蛋白浓度,对于术后恢复至关重要。

徐鹏远教授研究发现,腹部中大手术后早期患者出现明显血浆白蛋白含量降低,其中以术后第48 h最为明显;腹部手术后早期白蛋白含量与炎症介质白介素(IL)-6及肿瘤坏死因子(TNF-α)浓度呈负相关。同时术后肾脏微循环存在白蛋白渗漏情况,测量尿微量白蛋白可作为观察术后是否有全身微循环白蛋白渗漏的一个指标。防治微血管白蛋白渗漏的方法包括控制感染,减轻炎症反应,拮抗炎症介质;提高血管内渗透压或(和)封堵,如高渗液体和大分子人工胶体。羟乙基淀粉130/0.4可能是通过物理作用和生物化学作用的双重途径共同作用于机体,从而有效改善毛细血管渗漏。

该课题获国家自然科学基金资助,目前已得出初步结论:给予羟乙基淀粉可以减少兔腹部大手术后早期血浆白蛋白浓度的降低,还能明显减少早期炎性介质升高幅度。

SAP的容量治疗

哈尔滨医科大学附属第一医院孙备教授指出SAP病情凶险、并发症多、病死率高。SAP早期综合治疗中,液体治疗是不可忽视的核心治疗环节之一。合理的液体治疗方案应在保证血流动力学稳定的基础上,减少液体潴留、防治胰外器官功能障碍、促使液体负平衡尽早出现。

关于SAP容量治疗的目标,孙备教授指出,第一目标是尽快增加血容量,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量,并改善组织微循环;第二目标是减轻腹内高压,预防腹腔间隔室综合征发生。

孙教授还和大家一起回顾了羟乙基淀粉容量治疗对SAP早期患者腹腔内压力的影响——前瞻性、随机、对照、多中心、开放临床试验结果显示,羟乙基淀粉在SAP早期容量治疗中,可以减轻腹腔内高压,降低血清炎症因子水平,缩短液体正平衡时间,降低液体正平衡总量,降低APACHⅡ评分。

孙教授向与会者介绍了新一代的羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液,其成分更接近于血浆,能更好地维持酸碱平衡和电解质平衡。研究已经证实,平衡液可减少急性肾损伤的发生率和肾脏替代治疗的使用率,因此,羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液的出现值得期待。

普外科术后患者的液体治疗

复旦大学附属中山医院楼文晖教授为大家做了题为“普外科术后患者的液体治疗——基于循证医学的思考”的精彩演讲。楼教授指出,EGDT是实时测量机体的容量状态,根据患者的容量情况,指导液体治疗和血管活性药物的应用,关键是维稳。对胃肠道手术患者,限制性输液可能会导致术后患者组织灌注不足,增加手术并发症。检测血乳酸浓度可指导术后液体治疗,避免组织灌注不足。

楼教授指出,羟乙基淀粉130/0.4可作为中等以上手术术后胶体补充方案,用于维持术后患者的循环血量以及组织灌注。研究显示,应用0.9%生理盐水作为手术日液体治疗的晶体液,增加了围术期并发症,尤其是肾衰和感染相关的并发症。另有研究显示,可以将人工胶体液的术后应用作为常规治疗方案,用于减少术后患者的并发症。因此,要重视平衡盐溶液的应用。

普外科常规手术患者的液体治疗应以液体量的平衡为目标导向,适当的负平衡有助于减少术后并发症。同时应针对患者的实际需求,有机地结合晶体和胶体。液体治疗的关键就是在合适的时机给予合适的液体。

(陈默 整理)

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