LBBB合并AMI的诊断和治疗

    |     2013年8月17日   |   医学动态   |     0 条评论   |    5679

LBBB合并AMI的诊断和治疗

对新发或怀疑新发的LBBB,当前指南推荐进行早期再灌注治疗。 但LBBB合并AMI的诊断及治疗仍是临床难点之一 。

 

LBBB合并AMI的诊断

1996年,《新英格兰医学杂志》(N Eng J Med)刊登了斯加尔博萨 (Sgarbossa)等提出的LBBB合并AMI诊断标准(Sgarbossa评分标准,见表)。后续研究证明,对于LBBB患者,Sgarbossa评分≥3,诊断AMI的特异性>90% 。其中,ST段和QRS波同向性抬高是LBBB合并AMI特异性最高的诊断标准,且有助于提高心肌标志物阳性患者和血管造影显示血管梗塞患者的检出率。

十几年来,包括2013美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南在内的诸多文献,均采用Sgarbossa标准作为LBBB合并AMI的诊断依据。 针对Sgarbossa评分标准敏感性较低(评分≥3时,敏感性约20%)的问题,有学者对原标准进行了改进。 史密斯(Smith)等的研究结果显示,若心电图出现过度不协同(excessive discordance)现象,即ST段抬高/S波振幅≤-0.20,则诊断敏感性可达84%。

LBBB合并AMI的临床处理

在怀疑ACS而就诊的患者中,约2%有LBBB。与无LBBB的ACS患者相比,此类患者多为老年人、女性,有心脏病、高血压和充血性心力衰竭病史。HERO-2、ASSENT 2和ASSENT3研究结果显示,与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者相比,LBBB患者通过心肌标志物确诊AMI的概率较低,30天或1年死亡率也较低。但是,对于伴有ST段同向性抬高的LBBB患者,其死亡率与STEMI患者相似或更高。

由于LBBB患者出血风险较大,且相当比例的患者最终确诊并非AMI,因此与溶栓治疗相比,直接经皮冠脉介入术(PCI)是更好的选择。对于高度怀疑AMI的患者,如无条件开展直接PCI,可考虑溶栓治疗。

文章最后,对于怀疑AMI的LBBB患者,尼兰德(Neeland)博士提出4点建议:①积极将此类患者转诊至有条件开展PCI的医院;②使用更具特异性的心电图诊断标准;③加强对心肌标志物尤其是心肌肌钙蛋白的检测;④进行床旁超声心动图检查以提高诊断率和及时干预。

LBBB合并AMI的诊断和治疗

1例伴间歇性心悸的高血压患者,于心悸发作时记录本图。

诊断

1.心房扑动(2︰1房室传导);2.完全性右束支传导阻滞; 3. 心电轴:30°,QTc 0.48 s。

点评

大连医科大学附属第一医院张树龙教授:首先,房扑和房速从英文上就可以区别。房扑英文为atrial flutter,房速为atrial tachycardia。根据定义,房扑的导联,特别是下壁导联是没有等电位线的,房扑波(flutter波)连在一起,在心电图上很清楚;而房速一般都有等电位线。

其次,从频率上也可以区分两者:房速频率通常<250 次/分,而房扑频率一般>300 次/分,在非典型情况下甚至有可能达到350~500 次/分。

这里需要提醒大家的是,题目中没有提到患者有器质性心脏病,但如果患者有严重的器质性心脏病,甚至进行过房颤导管射频消融治疗,则房速的诊断成立。因为近期美国和欧洲都将房速和大折返的房扑统称为atrial tachycardia,尤其是从电生理的角度,两者很多时候确实是无法区分的。但结合本题病史,我还是倾向诊断房扑。

解放军总医院卢喜烈教授:2001年《中华心律失常学杂志》刊登的房速诊断治疗指南,把房速和房扑归类到一起,可能有的代表队受此影响将本题患者诊断为房速。虽然从指南角度房速诊断似乎也成立,但在心电图上,根据是否有等电位线判断,房扑和房速是完全可以区分的。

另外,房扑是大的折返环,沿窦房结、右房界嵴传导至心房下部,再到koch三角区、房间隔;折返性房速的环路多是局灶性的。最后,结合心率判断,本题患者心房率为300 次/分,理应诊断为房扑。因此严格来说,本题诊断房速是不正确的。

北京大学人民医院许原教授:虽然从2001年起欧洲就建议将房扑归为大折返性房速,认为二者的发生本质均为房内的大折返,新近又将大折返房扑统称为房速,这种称谓的改变十分容易混淆心电图对房扑与房速的诊断。应该明确指出的是,欧洲对大折返房速的定义是一个广义的概念,是对心房内发生机制为大折返的快速性心律失常的统称。具体到狭义的房速和房扑仍然有着十分明显的区别。

首先,狭义的房速发生机制可以是大折返、触发、微折返及自律性,而房扑的发生机制一定是大折返,而且无论任何部位的房扑(典型房扑、下腔静脉口房扑、8字折返性房扑、切口性房扑),在心动过速发作时都有固定的折返环路,特别是峡部依赖性房扑,其缓慢传导区固定在右心房峡部。因此在心内电位图表现出A波首尾相连、不间断的特点。

其次,体表12导联心电图表现为至少有1个导联没有等电位线。而房速则不同,因狭义房速的多种发生机制,体表12导联心电图PP间期有等电位线,且在心内电位图的等电位线位置上没有心房激动,因而不可能出现首尾相连的心内电生理特点和改变。因此对于房扑的心电图诊断,我认为还应该沿用原有的心电图诊断标准,避免造成心电图诊断混乱。

北京大学人民医院张海澄教授:在电生理领域,莱什(Lesh)教授数年前就提出了atrial tachycardia的概念,将其定义为广义的房性心动过速,把房扑等全部囊括其中。但我个人更倾向称其为快速房性心律失常。我们现在进行的是心电图“读图争锋赛”,Lesh教授提出的只是大电生理领域概念,用在心电图上并不合适。

此外,本题还提示我们根据Bix法则来进行心电图诊断的重要。本题患者心室率达到150次/分,看到这种室上性心动过速,一定要特别注意T波里有一个心房波,QRS波群里也隐藏着另一个心房波,这就是Bix法则。

 

(荣念赫整理,张树龙、卢喜烈、许原、张海澄教授审校)

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