1例基层医院诊断为急性心肌梗死患者，转院接受再灌注治疗前记录本图。
诊断 1.窦性心动过速； 2.左束支传导阻滞； 3.急性下壁心肌梗死。
点评
南京医科大学第一附属医院黄元铸教授：心电图检查是为临床服务的，心电图表现要紧密结合患者实际。此外，对每例心血管病患者均应进行危险分层。本例心电图有3个看点：
第一，患者疼痛缓解后心率仍快，此提示存在大范围心肌缺血和潜在性心功能不全；
第二，近年研究发现，左束支传导阻滞（LBBB）时，多数情况下心电图仍可诊断合并的急性心肌梗死（AMI），尤其是下壁心梗；
第三，AMI合并LBBB（无论既往存在还是新发生）的患者属于极高危人群，一旦诊断应在第一时间给予再灌注治疗，并做好室颤抢救的准备。
辽宁医学院附属第一医院刘仁光教授：患者有LBBB时，会影响我们对心肌梗死的诊断，这体现在两个方面：①LBBB影响心室除极顺序，导致QRS波群异常，因此不能以常规的异常q波判断是否存在心肌梗死。LBBB合并侧壁心梗，不表现为q波，而表现为R波降低和终末出现S波。具体来讲，此图V5~V6导联没有LBBB典型的顿挫R型，反而表现为S波的增深，提示可能为LBBB合并侧壁心梗；②LBBB会导致继发性ST-T抬高，但多为凹面向上的抬高。此份心电图没有表现出此特征，也提醒我们需要继续动态观察。
北京大学第一医院杨虎教授：需要强调的是，对于怀疑急性下壁心肌梗死的患者，需要在首诊10分钟内完成18导联心电图。这也是2007年和2009年《心电图标准化与解析建议》对我们的要求。此外，最新指南还要求我们，对于首次发现LBBB的急性胸痛患者，应按照急性冠脉综合征（ACS）处理。在临床上应坚持标准化心电图诊疗流程。
1例72岁男性多支冠脉病变患者，一直接受药物治疗，最近因严重左心衰竭入院。
诊断 1.窦性心律； 2.室性早搏； 3.电轴左偏（-55°）；4.左束支传导阻滞； 5.陈旧性侧壁心梗（Ⅰ、aVL、V5～V6导联可见q波）。
点评
黄元铸教授：临床医师要掌握单纯LBBB诊断的要点，其中左侧壁导联正常小q波消失为其特征；而LBBB时R波为主导联出现ST段同向性抬高为诊断合并急性心梗的主要依据，具有很高的特异性和正确性。本例无此特征，但出现异常q波，故符合LBBB合并陈旧性侧壁心梗。
解放军总医院卢喜烈教授：正常心室从左向右除极，表现为V1导联的R波，V5、V6导联出现小q波。
出现LBBB时，心室向量环发生改变，心室从右向左除极。这体现在额面和心前导联，即Ⅰ、aVL、V6导联出现正向R波。若LBBB患者此3个导联出现异常q波，无论q波多小，都是异常的，因此本题考虑陈旧性侧壁心梗。
北京大学人民医院张海澄教授：LBBB合并急性心肌梗死（AMI）的心电图诊断是相当有难度的。各位临床医生在实践中可参考Sgarbossa标准进行诊断。根据目前研究结果，该标准特异性较高（＞90%）。
同时，此份心电图V5导联q波比V6导联还要深，也是一点重要的提示。
（李际朝 整理，黄元铸、刘仁光、卢喜烈、张海澄教授审校）
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