重视病理与临床的交流

    |     2013年9月2日   |   医学动态   |     2 条评论   |    3519

目前,肿瘤治疗已经由多学科综合治疗取代了传统的单一治疗,随着越来越多的靶向治疗药物进入临床应用,靶向治疗也已成为肿瘤治疗的必要手段和研究热点。可以说,我们已经进入了根据肿瘤特征选择合适治疗方案的个体化综合治疗时代。要实现个体化综合治疗,需要不同学科(外科、内科、放疗科、影像科、病理科等)组成的多学科团队合作,目前很多单位也已经成立了多学科治疗中心。但是在实现多学科合作的过程中我们发现,肿瘤的个体化治疗为病理科与临床科室的合作提出了更高的要求,原有简单的合作方式并不能充分满足个体化治疗的需要,还有很多环节有待提高。因此,必须重视病理科与临床科室的沟通,更好的实现肿瘤的个体化治疗。

分子病理诊断是个体化治疗的基础北京协和医院 陈杰

如何根据患者的情况选择制定个性化的治疗方案?2009年美国临床肿瘤学会年会提出,通过多学科协作诊疗模式,以患者为中心和以多学科专家组为依托的诊疗模式有机结合,保障患者得到符合循证医学研究结果的规范化治疗。在肿瘤治疗的多学科团队中,不仅包括肿瘤外科、肿瘤内科、介入科、放疗科、影像科,还包括病理科、护理团队和基础研究团队。目前国内针对特定肿瘤的多学科模式在北京、上海、广州等地已经相继建立并完善,其治疗疗效也逐渐显现。

在整个多学科团队中,病理诊断起到一个桥梁和纽带的作用。以往病理医生主要进行肿瘤良恶性的鉴别,通过提供分期和相关细胞肿瘤分子标志物表达情况等信息为临床提供患者预后的参考。靶向药物的出现和个体化治疗的需求使肿瘤分子标志物不仅是肿瘤患者的预后因素,更成为治疗方案选择的依据和疗效预测的指标。例如HER2阳性的乳腺癌患者不仅预后与HER2阴性的患者差别明显,更是抗HER2分子的靶向治疗药物曲妥珠单抗的适宜治疗人群;就非小细胞肺癌来说,2011年ASCO上公布的一项美国研究发现所有被检测的肿瘤样本中有54%发生基因突变(其中22%为KRAS基因突变、17%为EGFR基因突变、7%为EML4-ALK融合基因),亚洲人群的突变特点还有所不同,EGFR突变的比例更高。这些携带不同基因突变的患者必须要针对其突变分子,采用相应的靶向治疗才能得到满意的疗效。以往传统的单一治疗方案应用于同一癌种的所有患者,但是现在需要根据患者肿瘤的异质性,进行针对性的个体化治疗。

因而肿瘤分子标志物的病理检测已成为多学科协作的核心环节,只有规范的病理检测才能获得准确的结果,指导其他临床科室正确用药,从而使患者获得最好的疗效。病理检测的规范不仅是病理医师的责任,也需要其他科室的合作,共同完成。

肿瘤标志物检测中的多学科合作

在以肿瘤分子标志物为指导的个体化治疗中,要合理的进行肿瘤标志物的检测,得到准确的检测结果,评价检测结果以更好的指导临床治疗,这些都需要多个科室的反复有效沟通,而且这样的沟通合作不是局限于某一环节,而是贯穿整个诊疗阶段的始终。

应提前沟通明确诊断需求

在肿瘤患者的接诊过程中,整个治疗团队均应有个体化综合治疗的理念和意识,根据患者的具体情况和目前可用的治疗手段,评估检测需要。并非所有类型的癌的基因突变现在都有合适的靶向治疗药物,根据已有的循证依据开展适当的检测,确定哪些患者可能从现有的靶向治疗中获益,才能制定出符合患者的实际需要的个体化治疗方案。

正确取材和处理是准确诊断的基础

有些靶向治疗药物是针对突变的基因分子(如厄洛替尼),而有些则是针对肿瘤细胞表面的受体分子(如曲妥珠单抗),因而对于可能需要厄洛替尼治疗的非小细胞肺癌患者,需要检测的是EGFR基因是否突变,而对于可能需要曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者,则需要检测是否有HER2的过表达。不同的治疗靶点决定了需要采用不同的检测技术进行诊断(如免疫组化、原位杂交、PCR等),因而对于标本的类型、处理方法也有区别,只有明确了这些要求,才能为病理科提供符合检测要求的标本,这是获得准确检测结果的基础。

对于标本的要求,病理医生与临床医生应共同制定明确的取材和标本保存规范,以免提供的标本不符合检测的需要,造成检测结果不准确,贻误患者的治疗或导致过度治疗。外科医生或内窥镜室的医生,在获取肿瘤组织后,应及时转送病理科按照规范进行固定。

一般需要免疫组化检测的标本,采用常用的10%中性福尔马林溶液固定标本即可,而需要注意的是,诊断基因突变时,往往需要提取DNA,冰冻新鲜组织中DNA可以得到比较完好的保存,后续可采用多种方法检测。而通常的甲醛固定有时会使标本中DNA断裂、片段化,影响检测的结果。

规范的操作和诊断

在肿瘤标本送至病理科后,病理医生和技术人员需按照标准的流程,对标本处理和制片,选取有代表性的组织,按照规范检测。如果在制片后,发现取材不合适,或者没有取到有代表性的肿瘤组织(穿刺、内镜取材时更多见),需要及时与取材的临床医生沟通,再次取材或寻找其他的解决办法。

在检测的技术方面,标准的试剂和规范的操作是获得正确结果的保证。免疫组化的技术已经比较成熟,而对于基因突变的检测有多种方法,采用不同的方法检测,其结果判定的标准也不同。为了规范诊断标准和指导治疗,国际上针对常用的肿瘤标志物检测方法和结果判定都已制定了指南,我国病理学界对乳腺癌HER2的检测也发布了自己的指南。所以,对于已达成共识的肿瘤标志物的检测,病理医生及技术人员应根据指南的规定进行检测及诊断,给临床医生标准可信的结果。对于尚未有定论的检测方法,病理医生也应该根据各种方法的特点,与临床医生进行沟通,共同制定方案。

根据治疗反馈,不断改进发展

在提交病理报告,给出诊断结果后,并不意味着临床病理合作结束。以往病理医生在发完病理报告之后,觉得自己的工作已经完成,不再关心临床治疗的问题,但是在肿瘤的个体化治疗方面,需要病理医生持续关注临床的治疗进展,临床医生也应该将治疗的效果及时反馈给病理医生,共同提出改进或者调整的方案,因为,验证病理学诊断价值最好的方法就是获得满意的疗效。

目前,如何正确合理地进行靶向治疗仍然是我们研究和探索的方向,指导治疗的肿瘤分子标志物也在不断的探索当中。虽然已经确定了一些具有疗效预测价值的标志物,但在具体的临床实践当中,每个患者的情况千差万别,不可能获得完全一致的疗效。根据病理诊断开展的个体化治疗,获得理想的或不理想的疗效,对于病理医生来说都是有用的信息,这两种情况对应的病理诊断结果如何,值得临床医生和病理医生共同研究探讨,分析原因,指导以后的临床实践。

另一方面,在治疗过程中,肿瘤细胞在治疗药物的压力下也可能继续发生基因异常,产生耐药性,因而一开始获得满意疗效的患者,在治疗一段时间后可能发生耐药。如果病理医生能够在治疗过程中,监测患者的相关基因变化,则可能为临床提供更多的指导信息,也给了我们不断发现问题和改进的机会。

小结

要实现肿瘤的个体化治疗,必须要形成多学科合作的机制,这其中,临床与病理的合作非常重要,也是目前沟通不够的主要环节。肿瘤标志物的分子病理诊断是个体化治疗的重要基础,要得到准确的诊断结果,不仅是病理科的努力就能够实现的,必须要临床和病理的通力合作,在确定需求、取材、诊断、治疗及疗效评估、方案调整的整个诊疗过程中沟通协作,共同完成。

北京协和医院 陈杰

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