胰腺癌上海论坛:基于规范的个体化之路

    |     2013年9月5日   |   医学动态   |     3 条评论   |    3201

2013年8月2-4日,由中国临床肿瘤学会(CSCO)、上海市医学会肿瘤专科委员会、上海市医学会消化系病专科委员会、上海市抗癌协会联合主办的第4届胰腺癌上海论坛暨CSCO胰腺癌论坛在上海召开。本届论坛的主题为“基于临床实践规范和共识,提高胰腺癌个体化诊治水平”。开幕式上,多位专家致词并进行了授奖仪式,同时宣布《胰腺癌患者教育手册》正式出版发行。之后,论坛展开了精彩纷呈的学术报告,来自国内外的知名专家受邀进行了主题演讲。次日,论坛以胰腺癌多学科综合诊治及转化医学2个分会场继续进行讨论。

外科治疗策略及热点问题探讨

美国加州大学洛杉矶分校海恩斯(Hines)教授指出,胰腺癌诊疗应从其发生机制、早期检测、影像学成像、新辅助治疗及预防等方面着手,以改善患者生存。胰腺癌的危险因素包括:家族史[家族性非典型多痣黑色素瘤综合征(FAMMM)、家族性乳腺癌、黑斑息肉综合征(PJS)、遗传性胰腺炎等]、慢性胰腺炎、高脂饮食、老年、男性、糖尿病史,环境因素(吸烟、饮酒)等。新辅助化疗有望成为新的标准治疗,但尚缺乏相关的Ⅲ期临床研究。因此,胰腺癌局部治疗进展缓慢,而基于分子改变的靶向药物进行个体化治疗将是未来的发展方向。胰腺癌诊疗:基于规范的个体化之路

北京大学第一医院杨尹默教授阐述了胰腺癌外科治疗的热点主要集中于淋巴结清扫范围、新辅助治疗方案、术式改进、切缘判断标准及姑息切除的价值。

由于获得扩大淋巴结清扫具有统计学意义的客观评价需要较大的样本量,而已经或正在进行的随机对照研究(RCT)均难以实现,因此关于淋巴结清扫范围的问题仍存在争论。尽管如此,却也存在某些标准与共识,即淋巴结清扫范围应达到第2站淋巴结(D2),包括肝十二指肠韧带、肠系膜上静脉腹侧、肝动脉周围、腹腔动脉干右侧及肠系膜上动脉右侧。

新辅助治疗的理论基础为将R1或R2切除转变为R0切除,同时避免由于手术并发症导致的辅助治疗延迟等。新辅助治疗的临床获益显著,但尚无标准方案。

随着胰腺癌手术的术式改进,在实现根治性目的前提下,可选择熟悉的手术入路(钩突优先入路等)进行操作。

胰腺癌手术R0切除的标准为切缘距肿瘤≥1 mm,此为手术的目的。由于术前或术中的不确定因素,可能出现R1甚或R2切除。临床上,接受或允许R1切除,但应避免R2切除。

姑息性切除特指R2切除。如果术前即明确无法进行R0或R1切除,则应放弃切除手术,更不可以R2切除为手术目的。

《胰腺癌综合诊治中国专家共识》背景介绍

上海交通大学附属第一人民医院王理伟教授从胰腺癌诊疗现状切入,着重介绍了《胰腺癌综合诊治中国专家共识》应运而生的背景,并展望了胰腺癌诊疗的未来。王教授强调通过撰写共识,有助于推动胰腺癌诊疗规范化,逐步实现诊疗个体化,从而为攻克肿瘤构建桥梁。

发病率逐年攀升

近年,我国胰腺癌发病率呈快速上升趋势。据2008年Globocan(全球癌症流行病学数据库)统计,胰腺癌在东亚国家的发病率占全世界发病率28%。而我国胰腺癌发病率占其中56%,远高于日本、韩国等其他东亚国家。

诊疗现状不容乐观

患者生存率极低 研究表明,胰腺癌患者5年生存率不足5%。60%患者诊断时已发生转移(中位生存期仅为6个月)、25%患者为局部晚期胰腺癌(中位生存期9个月)、15%患者为可切除胰腺癌(中位生存期15个月)。

诊疗方法尚在探索 目前,手术仍是胰腺癌根治的唯一手段。化疗则是胰腺癌治疗中进展较快的领域,如辅助化疗可选择吉西他滨、S-1等药物;某些不含吉西他滨化疗方案[5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂(FOLFIRINOX)、S-1等]的临床疗效获得进一步证实。此外,放化疗联合开展使胰腺癌的客观有效率(ORR)上升10%~30%。

不规范的问题 目前,我国胰腺癌的早期诊断率较低、错诊率较高;不同诊疗中心的手术水平不均,操作不规范;医生还凭经验选择药物,不重视循证医学证据;常规开展胰腺癌综合诊疗的医院较少。

转化研究成果丰硕

研究表明,胰腺癌恶性转化是一个长期的过程,病程演进平均约20年。通过全基因组测序方法,已明确胰腺癌12条核心信号通路。基于胰腺癌不同发展时期的组学(基因组、转录组、蛋白质组等)研究成为寻找早期诊断标志物的重要策略。同时,临床上也可基于患者遗传变异和体能状态(PS)制定个体化治疗策略。

近年,整体观念越来越受到重视:一方面,将胰腺癌作为一个整体,强调改变以杀灭胰腺癌细胞为主的策略,注重对微环境的治疗;另一方面,将患者作为一个整体,合理运用免疫调节和最佳支持治疗,注重患者生活质量的改善。

胰腺癌恶液质的发生率在诊断时即达80%,为胰腺癌患者独立的致死原因。研究表明,提升T细胞抗肿瘤免疫应答可降低恶液质发生率,延长患者生存时间,改善生活质量。

内科治疗策略及临床药物应用

美国M. D. 安德森(Anderson)癌症中心沃尔夫(Wolff)教授提出,病因的不断变化可影响胰腺癌治疗。随着吸烟与肥胖发生率下降,即使在无新疗法的情况下,胰腺癌预后仍可能获得改善,胰腺癌可较好预防。对于可切除胰腺癌,无论手术或其他疗法均无明显进展。交界性可切除胰腺癌须引起足够重视,并给予术前治疗。诱导化疗应作为局部晚期胰腺癌患者的初始治疗。放化疗也仍是此类患者的一种选择,但应在诱导化疗之后进行。最新研究表明,患者也可接受仅进行系统治疗。转移性胰腺癌治疗仍为挑战,迄今为止的研究表明,细胞毒性化疗而非分子治疗可改善患者的生存。积极的联合化疗仅适于PS良好患者。分子治疗调节肿瘤微环境的作用尚待证实。

第四军医大学西京医院刘文超教授阐述了胰腺癌内科治疗策略,包括单药化疗、联合化疗及分子靶向药物治疗等。吉西他滨为指南推荐的可切除胰腺癌辅助治疗标准方案。今年公布的JASPAC-01研究表明,单药S-1辅助治疗胰腺癌患者的总生存(OS)期不劣于吉西他滨,且耐受性良好。对于无法切除的晚期胰腺癌患者,GEST研究表明,吉西他滨与S-1联合化疗患者的无进展生存(PFS)期优于吉西他滨单药,且患者生活质量改善明显。尽管研究表明,FOLFIRINOX方案可延长晚期胰腺癌患者的OS期,但鉴于该方案的不良反应,临床应用还须谨慎。此外,联合分子靶向药物与吉西他滨治疗晚期胰腺癌患者的疗效也在不断探索中。

(金灵 整理)

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