以问题为基础学习(problembasedlearning，PBL)是指把学习置于有意义的问题情境中，以问题为基础、学生为中心、教师为引导的小组讨论及自学的教学方法。20世纪60年代后期加拿大的麦克马斯特(McMaster)大学首先将PBL引入医学教育领域。其典型的过程是：提出问题一收集资料一小组讨论一课堂讨论一教师总结。PBL教学方式注重培养学生分析问题、解决问题的能力，贴近临床实践，对强化医学生有效解决问题的意识大有裨益。
长期以来，医学院校专注于学生医学专业知识和技能培养，对卫生法学课程缺乏足够重视。卫生法学课上，教授的内容大部分为基本法律知识，课程多采用选修方式，效果欠佳，造成医学生的法律意识，尤其是与自己职业密切相关的执业法律知识贫乏。根据我们近2年来对刚进入临床实习的235名医学生进行的问卷调查，其中表示学过《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等卫生法律者，仅占15。2％；在护理专业学生中，学过《护士管理办法》等卫生管理规章者，仅占5．7％。这种情况不能不引起我们的担忧和深思。在接受调查的医学生中，进入临床实习的医学生分别有52．3％和42．6％认为临床实践中迫切需要和比较需要执业法律素质。
同时，医学生认为应将《执业医师法》等有关法律课程列为临床实习必修课，而且他们认为教学医院以讲座、案例讨论等形式进行卫生法律教育效果最好，他们对有针对性的执业法律知识最感兴趣j。教学医院应开展有关法律知识教育，以满足实习生的需要，培养懂法懂医的合格医学人才。
在充分考虑我院现有临床教学模式和医学实习生基本特点的前提下，我院外科学教研室在实习阶段进行了结合案例的PBL教学的尝试，加强医学实习生执业法律意识的培养，紧密结合I临床实践，使卫生法学教育更具有实用性，效果更好。
1 教学对象和目的
1．1 教学对象
选择我院2010年、2011年临床医学实习生为教学对象，共128名。
1．2 教学目的
实施结合案例的PBL教学方法的目的是要通过真实的临床病例和社会医疗事件，突出以案说法，结合案例重点理解《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》中有关医疗事故侵权及举证责任倒置的规定等，让医学生明确医患双方的权利及义务，重在培养其依法从医的法律意识。
2 PBL教学过程
PBL是一种开放式的教学方法，重点在于培养学生独立学习、分析问题、解决问题的能力。我们要求学生在反复思考、讨论基础上归纳整理，分析案例提供的条件，透过现象看本质，提出自己的见解和主张，培养学生依法从医的法律意识。具体的教学过程如下所述。
2．1组建PBL教师团队
笔者是通过国家司法考试、具有法律职业资格的高年资主治医师，以本人为组长，建立一个外科学各亚科(包括肝胆外科、胃肠外科、泌尿外科、肛肠科、骨外科等)教师联合组织的PBL教师团队，必要时邀请与案例内容相关专业(如妇产科、检验科、放射科等)教师参加。教师团队负责指导和监控教学过程。
2．2确定PBL选题
由于目前国内尚无标准的PBL教材，选择尽量能够涉及多个学科、在诊治方面存在一定问题、涉及医疗纠纷的案例，涵盖卫生法学、伦理学和社会学等领域。例如，广东南海红会医院活婴当死婴事件，涉及医护人员违反诊疗常规，违反诊断程序，经过医疗鉴定，可能追究民事、刑事责任，这些合并情况为学生讨论提供了较多的切人点。
2．3建立学生学习小组
以每4月在外科实习的临床医学实习生15—20名学生自行建立每5—7人为一组的PBL学习小组。学生在前期熟悉案例、查找资料、集体讨论、制作演讲文稿、课上发言时均以学习小组方式活动。学习小组始终作为学习过程的中心。
2．4实施结合案例的PBL教学步骤
实施结合案例的PBL教学主要经过以下步骤：①教师提供案例及提出问题，学习小组初步分析案例，查阅相关资料及相关法律；②一周内进行第一次小组集体讨论，集中分析案例，提出问题，确定需要进一步讨论的提纲；③一周内学生小组独立进行文献检索，制作演讲文稿；④一周后进行第二次小组讨论，针对讨论提纲进行演讲和讨论。教师总结和评价学生的学习情况，指出不足，从专业角度引领学生分析思路和检索路径，共同解决临床问题。每次讨论有3—4名相关专业教师参加，每次讨论不少于2学时。每2周讨论1个案例。
2．5 举例
案例：2011·11广东南海红会医院活婴当死婴事件。问题：①医护人员是否违反医疗常规和操作规范，应如何正确判定新生儿死亡；②该事件是否构成医疗事故；③若婴儿因此次事件构成死亡或者重大疾病，是否可追究刑事责任；④涉及的医护人员应受到何种行政处罚；⑤如何避免此类事件发生。学习小组分析案例，查阅并学习相关法律，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《刑法》等。复习相关诊疗常规、诊断程序，结合案例多次讨论，分析临床诊疗过程中涉及法律问题，以案说法，理论联系临床，总结经验，提高了学生依法从医的法律意识。
3 结合案例的PBL教学效果评价
从2010年3月一2012年3月，在我院实习的临床医学专业128名学生参加了结合案例的PBL实践教学。外科教研室对128名学生进行了有关PBL教学效果的无记名问卷调查。问卷包括5个问题：①你是否认为案例是适当的、有意义的?②你是否认为结合案例的PBL教学方法对提高临床思维和分析能力有很大帮助?③你是否认为结合案例的PBL教学方法对提高执业法律意识有很大帮助?④你认为结合案例的PBL教学和传统的理论教学相比哪个更贴近临床实践?⑤你认为结合案例的PBL教学对解决问题能力的培养有什么作用?共发出调查问卷128份，回收有效问卷128份，有效问卷回收率100％。调查结果显示，100％的学生认为结合案例的PBL教学方法对提高执业法律意识、提高临床思维能力和自学能力有所帮助；97．8％的学生认为结合案例的PBL教学比传统理论教学更贴近临床实践，98．8％的学生认为PBL教学方法对提高解决问题能力和病例分析能力很有帮助。由于PBL教学方法激发了学生的学习兴趣，增强了学生的团队精神，培养了学生分析和解决问题的能力，受到了学生的认可和欢迎。
PBL是一种开放式的教学方法，通过三种互动(学习者与学习媒体、资源的互动活动，学习者与学习者之间的互动活动，学习者与教师之间的互动活动)，通过各种通讯工具如Email、QQ、BBS、手机信息等进行师生间、学生间的无间隔交流，易于开展PBL教学活动。结合案例的PBL教学方法对教师提出了相当高的要求．因为学生提出的问题涉及领域非常广泛，既有临床问题，又有法律问题，教师不仅要有坚实的专业理论基础，而且需要广泛涉猎相关学科，这也就同时促进了教师的自身学习和进步，鼓励了教师的教学积极性。由于多学科教师共同参与PBL教学指导和讨论，促进了教师之间的交流和学习，PBL教学同样获得了教师的认可和欢迎。
4 结合案例的PBL教学实践中存在的问题与对策
经过近两年的教学实践，我们积累了一定的PBL教学经验，取得良好的效果。也发现了一些PBL教学的不足之处，包括教师PBL教学经验不足、缺乏PBL教材等问题，为此，我们制定了相应的对策。
4．1培养懂法精医的教师，提高教师PBL教学能力
教师经验不足是结合案例的PBL教学面临的严峻挑战。由于PBL教学需要诸多教师的充分参与，这就需要有切实的教学师资支持。鼓励教师积极学习法律知识，临床带教老师不仅要有较高的医疗水平，还要有法律意识。特别是在当前医患关系比较紧张、患者法律意识不断增强的情况下，带教老师更要严格按照法律和遵守诊疗常规、诊疗程序，否则将会影响教学效果。随着相关课程逐步实现正规化，应配备相应的专职教师，应当掌握医学与法学两方面的专业知识，这将对师资队伍提出更高的要求。另外，新的有关法律、法规将不断出台，相关教学应注意不断跟上形势，不断完善。这也是在以后教学实践中应注意的问题。
4．2鼓励教师编写教案，精心备课
由于国内缺乏PBL教材，教师需自行编写教学教案。精选案例，在PBL课前组织教师集体讨论，共同进行补充和修改，教案的质量才有保证。每次课程结束后，教研室组织集体讨论，针对教案中存在的问题进行针对性的修改，以促进教案的不断完善。
4．3 丰富授课形式，加强医学实习生执业法律意识的培养
实习教学过程中，应紧密结合临床实践，在简单阐明法律的基础上，主要采取以临床案例为中心，采取案例探讨、情景模拟等辅助教学手段来丰富授课形式，使法学教育紧密联系临床实际，更具有实用性，增强课程内在吸引力，提高学习效果。
实践证明，结合案例的以问题为基础学习(PBL)是一种非常有效的培养医学实习生执业法律意识教学方法，有助于学生培养学生依法从医的法律意识，为他们将来的职业生涯奠定良好的基础。
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