优化肿瘤治疗 兼顾疗效与安全

    |     2013年11月4日   |   医学动态   |     2 条评论   |    2666

在本次年会中,中国临床肿瘤学会(CSCO)特别成立了“抗肿瘤药物安全管理专家委员会”,针对抗肿瘤药物的毒性制定出规范化的防范措施。谈及治疗安全性,不难想到手术并发症、死亡、药物不良反应等,但在临床工作中,超适应证应用、与临床药师的配合、治疗度的把握等这些因素均影响着肿瘤治疗安全性,我们特邀请了工作在临床一线的学者们就这些问题与大家一起探讨。

问题1:肿瘤临床医生和临床药师应怎样协作配合,优化肿瘤治疗

吉林省肿瘤医院 程颖:过去我国在肿瘤治疗方面,临床医生与临床药师间的沟通严重不足,并且缺少相关制度规范或者工作流程,在绝大部分医院里,医师与药师“各自为政”。临床医生在决定用药时,常根据以往经验,或者查阅相关文献资料,偶尔才会咨询药师,而药师主要从事药品采购和管理,很少参与临床用药服务及研究。

目前临床药师参与临床治疗已被广大肿瘤临床医生所认识,并迫切需要相关人员提供大量的专业信息,来正确把握或矫正自己的临床用药方式,这种医疗模式成为WHO和国内外药学界的普遍呼声。2012年新颁布的《处方管理办法》强调临床医生和临床药师作用的发挥,促进两者间的良性合作,为合理规范用药提供依据。

复旦大学附属肿瘤医院药剂科 朱斌、翟青:药师作为肿瘤患者药物治疗中的重要一环,可以与医生、护士共同组成治疗团队,凭借药学专业知识与技能,促进抗肿瘤药物及其辅助用药的合理应用。

1.实时审方。要体现药师的专业作用,就必须改变原有就诊模式,采取药师实时审方,内容包括:化疗方案是否符合治疗指南、用药顺序、用法用量、配伍禁忌、不良反应预防治疗等,必须完全修正后才能生效,保证患者治疗的安全性。

2.规范配制。抗肿瘤药物的配制,尤其是输液冲配质量直接关乎肿瘤患者的疗效。对于一些难溶性药物,通过静脉药物集中配制,由专业药师按照输液配制规范和不同化疗药物的配制规程(SOP)配药,并辅以可视化视频教程,可有效保证患者治疗的有效性,。

3.药学监护。药师必须主动深入日间化疗输液室提供药学服务,协同护士一起保证患者治疗的安全与有效。监护内容主要包括:①给药顺序,如肠癌FOLFOX4方案用药顺序为奥沙利铂→四氢叶酸→氟尿嘧啶;②输注时间;③输注速度;④输液器的选择,如普通紫杉醇注射液应使用0.22 μm输液器,而脂质体或白蛋白结合型紫杉醇则应使用15 μm普通输液器,不可使用3.0 μm或1.2 μm精细过滤输液器,以防发生堵塞现象,影响治疗;⑤用药宣教。

4.药物经济学。抗肿瘤药物品种繁多,同一类药物就可能有多种药,且价格迥异,如治疗骨转移的双膦酸盐类注射液,原先因价格因素,我院以帕米膦酸二钠注射液用量为主,占所有双膦酸盐类的60%,但后因唑来膦酸注射液售价调整,通过综合比较,药师建议医师调整这类注射液的选择,使患者治疗更经济有效。

5.药学研究。通过收集日间化疗患者不良反应可以分析不同方案、治疗剂量及不同剂型导致不良反应的差异,并对其预防治疗或处理进行研究。

沈阳军区总医院全军肿瘤诊治中心 谢晓冬、郭放:在临床工作中,临床医生为“将帅”,临床药师为“参谋”。临床医生处于医疗活动的核心地位,但由于各种治疗手段,特别是药物更新发展日新月异,使得临床医生对新药的学习和认识不足,因此为了使药物治疗达到最优效价比,需要临床药师协助临床医生制定规范的药物治疗方案。此外,通过与临床医生共同制定患者个性化药物治疗方案,临床药师可针对每个医师的临床用药情况做出统计、分析和讲评,为临床医生提供科学、合理的用药分析依据,提出科学的指导性意见。

问题2:肿瘤临床医生如何权衡治疗度?

中国医学科学院肿瘤医院 王绿化:在肿瘤治疗中,过度治疗产生的原因包括:①医生知识的局限,没清楚地认识到过度治疗不仅不能给患者带来治愈率的提高,反而增加治疗毒副作用,降低生存率;②患者和家属观念的误区,以为增加治疗强度能够提高疗效而向医生提出要求;③在行业管理方面缺乏有力的质量控制和保证体系。过度治疗的表现,一是治疗的手段,最为常见的如单纯手术可获治愈的病例,予以额外的化疗或放疗以求“保险”;二是增加治疗强度,如增加化疗周期;三是不适当的手术指征和手术范围。

治疗不足的原因一方面是医疗资源条件的限制,没有完善的学科建设,难以开展规范化治疗;另一方面是公众及部分医务工作者对肿瘤治疗缺乏基本的认识,甚至有诸多误区,如过度夸大治疗的毒性,产生对治疗的恐惧和抵触。因此,科普宣传和对专业人员的继续教育需要不断加强,让大家理解认识肿瘤规范化治疗的重要,目前医疗的进步能够对化疗和放疗的不良反应进行有效的管控。

解放军307医院乳腺肿瘤科江泽飞:我国的肿瘤治疗和用药总体是合理规范的,但确实也存在治疗不足和过度治疗的情况,这主要归因于学术进展迅速,现行医疗改革中的医疗保障制度发展相对滞后以及区域经济发展不平衡。治疗不足多因患者自身无法承担治疗负担,也因不同医生所掌握的专业知识存在不平衡,主要表现在两方面:①应给予的治疗并没做到;②目前临床上普遍存在剂量不足的问题,这种情况也容易被忽视,这也是CSCO行业学会应去关注的问题。对于过度治疗,也表现在三方面:①对于条件较好、要求较高的患者,多数医生会善意地增加治疗方法,但实际上很多时候是增加了毒性但不一定提高疗效;②在标准治疗的基础上再考虑给予“锦上添花”的治疗;③“生命不息,化疗不止”,当晚期患者在完成所有标准方案的治疗后,若病情仍没有缓解,应考虑姑息支持治疗、个性化治疗或新药研究,盲目的化疗只是徒劳地增加患者痛苦,并不能改善生存,有时适当的休息也是一种很好的选择。

中山大学附属肿瘤医院肿瘤外科 陈功:目前肿瘤过度治疗主要存在两方面。首先是不适合的患者群体,如一般情况太差、预期生存太短的患者,或者早期局限性疾病却套用晚期疾病的治疗理念。对于某些已经很难从治疗中获益的晚期患者,贸然治疗除了增加患者的痛苦,还可能因并发症、毒副反应而加速病情恶化,也浪费了医疗资源。作为肿瘤医生,时常要牢记“我们是治疗肿瘤患者,而不是肿瘤”。第二是循证医学证据不足的经验性治疗、新型治疗方法尝试,即“超适应证治疗”。目前这类过度治疗还存有一定争议,根据现代癌症治疗理念,经验性治疗最好纳入循证医学的方法验证后再取舍;而对于新药试验、新型治疗手段的应用,则应基于临床试验规范和现代医学伦理的原则进行,以充分保护患者的权益,切忌想当然地给患者试用。目前,治疗不足是我国癌症治疗现状中比较突出的问题,具体表现在治疗不规范,没有按照标准指南、治疗规范进行治疗、随访等。因此,在专业人员中大力推行规范化治疗的同时应对民众进行科学的癌症治疗观念教育,消除对治疗的恐惧和误区。 [7720401]

“CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会”成立

9月28日上午,CSCO第18个专家委员会——“抗肿瘤药物安全管理专家委员会(ASMC)”正式成立。吴孟超院士、孙燕院士、廖美琳教授、管忠震教授及国家食品药品监督管理总局(CFDA)药品安全监管司副司长颜敏主任担任学术顾问,秦叔逵教授、李进教授任主任委员,副主任委员马军教授、林桐榆教授、徐兵河教授、梁军教授、朱军教授以及众多委员会专家出席了本次成立仪式。

秦叔逵教授表示,面对日益严峻的抗肿瘤药物安全性问题,世界各国已纷纷采取行动:WHO、美国食品药品监督管理局(FDA)、欧洲药品管理局(EMA)、CFDA均成立了对策组织,建立健全相应法律法规。该委员会将围绕肿瘤药物导致的系列毒性反应等开展一系列工作;并致力于提高医务工作者对药物安全性的重视,规范安全使用抗肿瘤药物,与国际接轨,加强交流,提高中国抗肿瘤诊疗水平,造福亿万肿瘤患者。

马军教授在接受本报采访时也提到,该学术委员会负责向CFDA药品安全监管司及国家食品药品安全办公室反映并提醒抗肿瘤药物的相关安全问题,帮助政府行政机构进行监督管理,同时也教育督促肿瘤医生对患者的治疗安全问题加强关注,规范治疗,预防管理抗肿瘤药物的二次损害。希望通过学会组织与政府机构的协作努力,共同保证肿瘤患者的生命安全健康。

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