心衰治疗:肯定成就,继续前行

    |     2013年12月2日   |   医学动态   |     0 条评论   |    2624

11月16-20日,美国心脏学会(AHA)年会在德克萨斯州达拉斯召开,参会人数超过2万人。本次会上,除了新发布的四部心血管疾病预防指南(指南解读详见2013年11月21日C2~C5版)惹人眼球外,新研究也备受关注。本报特邀专家深度解析,与您共享。

开幕式主题演讲

开幕式上,AHA主席、宾夕法尼亚大学医学院杰瑟普(Jessup)教授题为“心衰悖论:科学成功的产物”的主题演讲,不仅肯定了心力衰竭(心衰)领域过去几十年的成就,也明确了心衰防治的方向。

心肌梗死(心梗)、先天性心脏病(先心病)等心血管疾病治疗取得巨大进步的同时,在经历最初的心血管事件后,心衰患者却在逐年增加。据统计,目前全球心衰患者已达2300万例,在美国每年用于心衰治疗的费用更是稳居老年人医疗支出首位。攻克心衰显得尤为重要。Jessup教授详尽列举了心衰防治的历史性突破和标志性试验(V-HeFT、COPERNICUS、REMATCH等),并指出,近年来心室辅助装置(VAD)日趋广泛的应用有效改善了患者生活质量和寿命。

Jessup教授充满激情地邀请两位嘉宾走上主席台。托尼(Tony)是最早接受β受体阻滞剂的心衰患者。Jessup教授至今还清楚记得当年她开展试验性治疗时的疑虑和恐惧,“ 我很害怕,感觉好像要从世界边缘跌落(sail off the edge of the flat earth)”[“The myth of the Flat Earth(世界是平的)”是中世纪对地球的错误认知,在此Jessup教授意指应用β受体阻滞剂对心衰治疗的重大突破不亚于哥伦布的发现]。最终Tony的活动耐量改善,心率减缓。接下来的30年中,Tony还参与了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的临床试验,并在2007年接受了心脏再同步治疗(CRT),左室射血分数明显好转。今年,Tony已经87岁。19岁的杰西卡(Jessica)是1例有明确家族史的扩张型心肌病患者。得益于心衰治疗重大进展,与过世的母亲和哥哥相比,她的症状得到有效控制。

Jessup教授和这两位患者热情拥抱并指出:Tony积极参与临床试验,亲身经历并受益于过去几十年许多有价值的成功突破,而Jessica则是未来的挑战。Jessup教授呼吁全球心血管临床及科研人员共同寻找心衰有效治疗新方法。

最新揭晓临床研究

TOPCAT: 对HFPEF的再次挑战 过去几十年,射血分数减低心衰(HFREF)的治疗取得重大进展,患者生存率明显改善,但射血分数正常心衰(HFPEF)研究收效甚微。醛固酮受体拮抗剂被证实可改善心梗后及HFREF生存率,但对HFPEF的研究尚在探索中。

TOPCAT是第一项评估螺内酯对HFPEF临床效果的随机双盲试验,纳入6个国家270个中心的3445例患者,随机分为螺内酯组(30 mg/d)及对照组,随访3.5年。与对照组相比,螺内酯组因心衰入院率降低(14%对12%),但以死亡率或入院率(任何原因)作为研究终点时两组无统计学差异;在接受超声心动检查亚组的935例患者中,心脏结构异常者所占比例很高。

分析该研究以下方面值得注意:研究由多国多中心开展,各地区间事件发生率的显著差异可影响研究结果;肾功能不全、高血钾等不良反应及其他因素导致较多患者退出了试验组,可考虑延长试验以进一步观察临床效果;螺内酯在高危患者中显示了优势,建议继续其在HFPEF中的临床试验。

就研究及治疗总体看来,心衰是多种心血管疾病发展至后期、有共同特征的表型,是一种综合征。以HFPEF与 HFREF为例,其基因水平、病理生理过程及临床表现有本质区别,既往研究更是证实对HFREF有效的多种治疗用于HFPEF则不能取得同等预期效果。一个重要方向就是通过对HFPEF发生机制的深入研究寻找新的特异性治疗。

ROSE AHF:急性心衰的肾功能保护 早期小规模临床试验显示,小剂量多巴胺或小剂量奈西立肽可增加尿量,起到保护急性心衰患者肾功能、减小容量负荷的作用,但在ROSE AHF研究中该结论并未得到证实。该研究共纳入美国和加拿大26个中心的360例急性心衰肾功能不全患者。与利尿剂合用72小时后,多巴胺[2 μg/(kg·min)]或奈西立肽[0.005 μg/(kg·min)]既不能增加尿量,也未能改善肾功能。

由于研究设计所限,进一步分组分析无法达到统计学标准。但以心功能分组,接受多巴胺或奈西立肽者在治疗效果方面均有差别,提示应考虑扩大样本量进行分组试验。

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