VAD:终末期心衰的新治疗策略

    |     2013年12月3日   |   医学动态   |     16 条评论   |    5927

什么是VAD

终末期心力衰竭(HF)患者对常规药物治疗反应差,必须同时考虑特殊干预,如正性肌力药物、心室辅助装置(VAD)、心脏移植和临终关怀。通常认为,终末期HF唯一有效的治疗方式是心脏移植。然而,2008年美国有7318例患者等待心脏移植,但只有2210例接受了移植,623例在等待中死亡。同年,美国共置入约1200~1500例VAD

VAD是一种机械泵,通过外科手术置入心室,以增强或取代原有的心室功能。VAD既可置入左室,也可置入右室或同时置入双心室。置入左室时,VAD连接左室和主动脉,而置入右室时,则连接右房或右室和肺动脉。VAD由外置电源供电,外置电源通过一根开口于右腹的经皮导线(driveline)连接VAD。VAD的输出流量有搏动性和连续性两种,相应地,置入VAD患者可能有脉搏或无脉搏。HeartWare是最新的第三代VAD, 与较早期的VAD(例如HeartMate Ⅱ)相比,具有体积小、术后合并症少等优势。

VAD的适应证

目前,置入VAD的适应证主要有4种。1. 适用于等待心脏移植(bridge to transplant,BTT)的患者,该适应证最常见,主要作用是使等待供体的终末期HF患者部分恢复心室功能,为心脏移植赢得时间;2.“永久性”治疗(“destination”therapy,DT),即永久性置入DT,目前仅用于不具备心脏移植资格的患者;3.恢复心功能(bridge to recovery,BTR),主要目的是减轻心脏负荷,以“逆转心室重塑”,可以短期或长期置入;4.不确定能否接受心脏移植时[bridge to candidacy(BTC)/ bridge to decision(BTD)],适用于不确定是否具备接受心脏移植资格的患者。

VAD的应用

目前,HeartMate ⅡVAD已获得美国食品与药物管理局(FDA)批准用于终末期HF患者的临床治疗。在接受HeartMate Ⅱ治疗的患者中,生存时间最长者已超过8年,并有300例患者生存超过5年。2010年美国心脏学会(AHA)年会公布的HeartWare临床试验ADVANCE Bridge to Transplant结果显示,接受HeartWare置入的患者(n=140)在180天后,92.0%接受了心脏移植或生存(62.8%生存,29.2%接受移植),只有4.4%需要更换装置和3.6%死亡。与对照组(其他早期VAD,n=499)相比,HeartWare组患者在装置置入后30天、90天、180天和360天生存率均较高,在改善生存率方面与其他VAD及心脏移植具有可比性;与基线相比,置入HeartWare后3个月患者生活质量和功能评价均显著改善,且6分钟步行试验平均步行距离增加了91%(P值均<0.001)。基于此,HeartWare VAD于2012年获得FDA批准用于终末期HF患者的BTT临床治疗。

置入VAD的主要并发症包括感染、出血、血栓形成/卒中、心律失常、装置故障等,除了装置故障,其他并发症发生率较高。感染主要来源于连接体内VAD装置以及体外辅助装置的 driveline,是置入VAD患者死亡的首要原因,且在早期搏动性VAD中发生率较高。随着连续性VAD的广泛应用,感染已得到一定控制,但在有些病例反复发作且难以治疗。

VAD作为终末期HF患者一种新的、有效的治疗策略, 不仅在患者BTT过程中明显改善其生活质量, 同时作为DT也显著延长了患者寿命。因此,VAD在美国和欧洲得到越来越广泛地应用。然而,实施VAD置入的中心需要包括内外科医师、护士和临终关怀人员在内的庞大团队,并且VAD费用高昂,这些都是目前VAD在国内还无法广泛应用的限制因素。

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