胃食管反流性疾病的诊治

    |     2013年12月6日   |   医学动态   |     3 条评论   |    2249

GERD的危险因素及诱因

胃食管反流性疾病GERD)是由多种因素造成的消化道动力障碍疾病。

目前公认的相关因素包括食物(高脂肪食物、巧克力)、某些激素(胆囊收缩素、胰高糖素、血管活性肠肽)、药物(钙拮抗剂、地西泮)、腹内压增高(妊娠、腹水、呕吐、负重劳动)、胃内压增高(胃扩张、胃排空延迟)等。但有些因素对GERD的影响还不是很明确,如吸烟、肥胖等。

GERD的常见诱因包括剧烈运动、用力排便、体位、不良生活习惯(烟、酒)及饮食习惯等。

GERD的临床表现

GERD临床表现包括食管内症状和食管外症状。

食管内症状的典型表现为反流、烧心等。反流(反胃)是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下回流入口腔或咽部,仅为酸水时称反酸。烧心指胸骨后或剑突下烧灼感。食管内症状的不典型表现主要为胸痛、上腹痛等。常见的食管外症状为反流性咳嗽、支气管炎、喉炎等。

部分GERD患者可有食管外表现,涉及多个学科而易造成误诊。当GERD以胸痛症状为突出或唯一表现时,易与心绞痛混淆。有胸痛、无典型反流症状时易误诊为心绞痛,特别是冠心病患者及高危老年患者。疑为心绞痛的胸痛约50%是GERD引起的反流性胸痛,亦称食管源性胸痛。

GERD的诊断

酸(碱)反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎(RE),是最常见的GERD。2003年中华医学会消化内镜学分会推出的《反流性食管炎诊断及治疗指南》制订了我国的RE内镜、病理诊断分级标准和GERD诊治流程。

内镜诊断及分级标准强调诊断RE需有典型的GERD症状如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等,而无报警症状者须具备内镜下诊断RE的依据。病理诊断及分级标准指出RE的基本病理改变:① 食管鳞状上皮增生,包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸;② 黏膜固有层乳头向表面延伸,达上皮层厚度的2/3,浅层毛细血管扩张,充血及(或)出血;③ 上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润;④ 黏膜糜烂或溃疡形成,炎性细胞浸润,肉芽组织形成和(或)纤维化;⑤ 胃食管连接处以上出现巴雷特(Barrett)食管改变。

质子泵抑制剂(PPI)试验是应用较高剂量PPI在较短的时间内对有典型GERD症状患者进行经验性治疗。症状显著缓解者可诊断为GERD。近些年来PPI试验深受临床医生重视,被视为内镜、24 h食管PH监测之外诊断GERD的重要手段 。

GERD的胸痛鉴别诊断

GERD胸痛原因主要为反流液体刺激导致食管痉挛,但食管与心脏的感受神经纤维在体表皮肤上的投射定位互相重叠,因此,临床上易与心绞痛等疾病混淆。与心肌缺血引起的胸痛相比,GERD胸痛有以下3个主要特点:胸骨后烧灼样疼痛,持续时间长;硝酸甘油无效,心电图无心肌缺血变化;抗酸治疗有效。

然而,由于GERD胸痛的诱因与心绞痛相似,54%的GERD患者除胸痛外无典型的反流症状,临床医师对心绞痛的警惕性普遍较高但对GERD的胸痛认识不足,患者首诊通常为非消化科,医生易忽视反流症状等诸多原因,GERD胸痛经常被误诊为心绞痛。

因此,医生接诊不典型心绞痛样胸痛患者时,不应忽视GERD胸痛的可能。应重视胸痛发作持续时间、硝酸甘油治疗反应、心电图动态改变的观察。对于心绞痛药物治疗无效的患者,除考虑冠脉病变严重外,不应忽视GERD的可能性,须进一步寻找诊断依据。对于诊断性PPI治疗有效的胸痛患者,支持GERD的诊断。

GERD的治疗

治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量及预防并发症是GERD治疗的核心目的。GERD的治疗主要包括改变生活方式、药物治疗(主要包括抑酸药和促动力药)、内镜治疗和手术治疗4个方面。

改变生活方式在治疗GERD中起到了不可替代的重要作用,是GERD的基础治疗,但仅对部分患者有效。美国GERD诊治指南指出,改变生活方式包括避免进食降低食管下端括约肌压力的食物(如洋葱、巧克力、咖啡等)、抬高睡觉时头部高度、减轻体重、戒烟忌酒、避免睡前3 h进食及少量摄食高脂肪食物等。

GERD治疗共识意见指出,GERD一旦确诊,必须经过初始治疗与维持治疗2个阶段的药物治疗。但治疗的标准不再是黏膜炎症的愈合,而是以症状的消失为目标。在临床上不必为观察食管炎症是否愈合而反复进行胃镜检查。

在维持治疗方法上,也可采用按需治疗的方法,即经初始治疗(一般需8周)后也可停药观察,一旦出现烧心、反流症状,随即再用药至症状消失为止,即按停药-症状出现-服药-停药的规律用药。

(讲者:上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 卞锦国)

回复 取消