谈中医辨证论治施膏方

    |     2013年12月6日   |   医学动态   |     3 条评论   |    3770

辨证论治是中医学的精髓,广泛应用于中医临床诊疗过程。膏方也是中医防治疾病的方法之一,只是在剂型方面不同于常规的中药汤剂而已,因此,应用膏方也必须遵循辨证论治的原则。临床常用的成品膏方有十全大补膏、夏枯草膏、益母草膏、秋梨膏,分别用于气血两虚、热毒结节、调经和止咳。这些成品膏方作用单一,以膏对证,凡有此类病证的患者即可选用,但是若病证与膏方不对应则罔效。辨证施膏则强调由具备治病和膏方双重经验的医生,按照辨证论治的程序,据证而辨,量身定做,因人而异,一人一膏,疗效较好。因此,辨证施膏才是应用膏方治病的最佳选择。

病例分析

患者女性,50岁,初诊时间为2011年3月23日(春分后第3天)。睡眠障碍5年。

5年前,患者绝经后出现入睡困难,入睡需1~2个小时,眠不安,早醒(时有入睡2小时左右即醒),多梦,健忘,易焦虑,易恐,情绪低落,自汗,畏热,腰酸,易喷嚏,流清涕,自觉面热口干。夜尿1~2次,大便1日2次,质稀。舌质暗红,苔薄黄,脉细。既往患有高脂血症、骨质疏松症。

参考《中药新药证候及疗效评价》采用症状积分法,以患者诉说为依据,观察治疗前后临床证候变化情况,主症按正常、轻、中、重分别记以0、2、4、6分,次症分别记以0、1、2、3分。该病例患者主症睡眠障碍评分为6分,次症自汗、易外感、情绪不安评分均为3分。

西医诊断 睡眠障碍。

中医诊断 不寐,证属阴虚内热,热扰心神,心肾不交。

膏方 知母15 g、黄柏12 g、生地15 g、山药12 g、山萸肉12 g、浮小麦30 g、大枣10 g、生甘草10 g、炒枣仁20 g、莲子心9 g、生龙齿30 g、郁金12 g、石菖蒲10 g、黄连6 g、全瓜蒌15 g、法半夏9 g、炒白术15 g、茯苓15 g、香附12 g、炒栀子12 g、淡豆豉10 g、紫贝齿(先下)30 g、生薏米15 g。上方共28剂,熬煮浓缩后,兑入蜂蜜200 g收膏,服用4周,早晚各30 g。服上方4周后因睡眠明显好转而停药2个月。

于2011年7月14日(小暑后第7天)次诊,诉早醒和睡眠不安缓解,但入睡时间仍偏长(半小时至1小时),入夏后复发加重。时有心烦,健忘,无明显口干、面热,易流涕喷嚏及自汗减少,头汗多,无焦虑、易恐,大便1日1~2行,不成形,夜尿0~1次。舌质暗红,苔薄黄,脉细,主症睡眠障碍评分2分、次症自汗、易外感和情绪不安评分分别为2分、1分、0分。

中医辨证 阴虚内热,心肾不交。

膏方 知母15 g、黄柏15 g、生地18 g、山药12 g、山萸肉12 g、浮小麦30 g、大枣10 g、甘草9 g、炒栀子12 g、淡豆豉10 g、莲子心9 g、竹叶12 g、灯芯草3 g、生龙齿(先下)30 g、首乌藤20 g、远志12 g、桂枝9 g、白芍15 g、苍耳子9 g、辛夷花12 g、郁金12 g、石菖蒲9 g、鹅不食草12 g。上方共28剂,熬煮浓缩后,兑入蜂蜜200 g收膏,服用4周,早晚各30 g。

治疗后2个月,电话回访,患者诉偶有入睡困难,无早醒及神不安,无外感。主症睡眠障碍评分2分,次症自汗、易外感和情绪不安评分分别为1分、0分、0分。

案例启示 该病例患者年届半百,绝经5年,阴虚火旺,心肾不交。膏方以知柏地黄汤、甘麦大枣汤、栀子豉汤为基础方滋养肝肾、清降心肝之火、解郁安神。首诊于春分后,患者当时肝郁、痰热扰动心神明显,加用香附、郁金疏肝,小陷胸汤清化热痰。次诊时正是小暑后7天,进入“三伏”阳气被阴邪(湿邪)所遏,故加用桂枝汤以调和营卫,用苍耳子、辛夷花、鹅不食草轻灵通窍以使被伏藏的阳气得以通达。膏方普遍被认为是适合于秋冬季节服用,结合临床实际、疾病特点、体质状况,因时制宜,春夏季节也可发挥膏方的优势。

膏方的适用人群

膏方的适用人群首先是未病先防者,包括亚健康人群、老、中、青年人群及年轻学生。在患者未病之前,可根据服膏方者的阴阳气血偏颇情况进行调理,并非一味皆补。虚则补之,实则泻之,结者消之,虚实夹杂者补泻相兼或补消并施。若调理得当,亚健康患者可走出亚健康泥潭成为健康者;老年人可延缓衰老,提高生活质量;中青年人可增强体质,驻颜激发青春活力;年轻学生可促进发育,提高智能。

此外,膏方亦可适用于已病人群,包括老年病、呼吸病、消化病、心脑血管病及介入术后、植物神经功能紊乱、月经病、外科手术后、肿瘤放化疗后者、产后女性等。这类患者用膏方调理后可康复机能、控制病情、带病延年。

膏方并非都是进补

一般而言,膏方具有补益的作用。现代药理研究表明,以膏方补益可增强神经内分泌的调节功能、能调节机体抗应激能力、调整免疫功能、消化系统功能及心脑血管循环、改善造血系统和骨骼系统、调整植物神经系统、能抗放化疗反应、延缓衰老。但在实际临床操作中,常可见本虚标实,虚实间杂的患者,虚不一定受补,滥服补药害处多,补之不当,甚至会对患者造成许多副作用,包括:① 腹部胀满,食欲下降,消化不良;② 上火口鼻生疮、便秘、烦躁、失眠、鼻出血等;③ 困倦、怕热、厌食、全身不适等。

若服补药期间出现上述不适症状者,最好不要进补。感冒未愈、慢性病处于急性发作阶段亦不要急于进补。应提倡科学进补,辨证施补。本虚标实、虚实夹杂时,宜视虚多实少、或实多虚少进行合理的补与泻,使机体趋于平衡。

膏方四季皆可服用

服用膏方大都在冬季,冬令进补有益处,常言道:“冬令进补,开春打虎”、“三九补一冬,来年无病痛”。其实,膏方四季皆可服用,宜根据春夏养阳、秋冬养阴的原则,进行调补,不能大补、蛮补。

春季治肝,可施以疏肝、柔肝、清肝、镇肝、平肝、暖肝、泻肝、养肝、熄风、消风等法。

夏季清心泄火,可施以清心、养心、宁心、消暑泄热化湿等法。

秋季滋肺润燥,可施以滋阴清肺润燥法,阴中求阳。

冬季养肾驱寒,可施以温肾、养肾、温阳、扶阳法,阳中求阴。

用膏方必不敢省辨证

膏方主要功效有调理慢性病和增强体质。宜辨体质与辨证候相结合,详辨体质差异(如平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质等),根据体质用药。用药辨证不外乎以气血阴阳,寒热虚实,治疗以协调气血阴阳,阴中求阳或阳中求阴,以平为期。

药味虽繁但务求方药对应

前述病例中,患者集慢性病、老年病多病于一身,需要同时调理,施用的膏方药味可多达数十味,属于大方、复方。复方一般由4类药组成,包括调理体质、针对病因、调和胃气的药材以及辅料。虽药味多,但杂而不乱,紧扣病机,故患者服后产生疗效。

临证时须遵循制方用方原则,或经方与经方合用,或经方与时方化裁,或时方与经验方同时并举。

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