医生不是职业,而是终生“志业”

    |     2014年1月18日   |   医学动态   |     2 条评论   |    4332

医生不是职业,而是终生“志业”

张心湜:泌尿外科专家,中国工程院院士,台湾阳明大学荣誉教授、前校长,国际外科学院院士。编著书籍30多部,发表论文200多篇。获吴阶平医学奖、台湾泌尿科医学会杰出贡献奖、美国泌尿科医学会华人分会终生成就奖等多项奖励。

 

(本文由李恩昌、王耀根据张心湜院士在西安交通大学医学院医学生作的报告整理。)

 

“澳大利亚有位医师跟我遇到一样的问题,但他追根究底,最终拿到了诺贝尔奖。所以说,‘不同凡想’非常重要”。图中人物(右)即为该澳洲病理学家罗宾·沃伦及其工作伙伴。

“今天我讲的题目,是关于怎么做一个好的医师,其实这里面涵盖着怎么跟病人相处的内容,怎样让病人了解医疗行业。我更希望,在我们这一行,可以让自己做得很愉快。这个行业是个很快乐的行业,什么是快乐的行业?就是你帮别人解决问题,别人很高兴,很感激你,你就很快乐。最怕的是什么呢?你自己很努力地做,别人不谅解你。更糟糕的是,我们自己没做好,又怪病人。理解这一点,对一个医务工作者非常重要。”

 

1 医学教育要跟得上时代

 

医学教育如果缺乏人文方面、伦理学方面的教育的话,医患关系永远不会搞好

希波克拉底被尊称为西方医学之父,他信奉自然痊愈的力量。其实现在学医的人都知道自然痊愈,比如一个伤口,它要长好,是自己长好的,不是医师让它长好的。如果伤口太大了,我们把它清洗干净以后缝合起来,让它自然愈合,而不是我们让它长起来的。很多病,如果病人没有生存的意志,你再怎么医治,也不会好。所以,鼓励病人建立生存的意志力,也是我们的责任。如果你能体会到这一点的话,这一辈子做个快乐的医师就成功了一半。

除此,希波克拉底还主张医师和病人的关系应基于人道。医生和病人是平等的,医师只有在善良本性的引导下,其医术才能发挥。所以,医务人员应该明白,你是在帮病人忙,帮病人找到自然痊愈的道路。你只是在帮忙!这个过程中,你如果自持一种高傲的态度的话,病人会觉得尊严受损,宁愿病着都不找你看。记住这句话,你的医术才能发挥;即便你没把病人治好,病人也会感谢你;你这辈子就可以做个很成功的医师。

过去在台湾,发生过很多医疗事故,导致医患关系恶化。现在,我发现大陆的这个问题也很严重,常常在报纸上看到病人打医师的报道,我们也有过类似的经历。出现这个问题时,医院每次都说病人不讲理,病人多么恶劣。后来我们仔细推敲后,发现至少80%的责任是医院的,病人大概占20%,而舆论方面也是倒向病人的,不会站在医院和医生的立场上。最近几年,我们在台湾发现了问题所在——医学教育如果缺乏人文方面、伦理学方面的教育的话,医患关系永远不会搞好,所以我们一直在努力改革。怎样把医学教育提高,让我们的医学教育能够跟上时代。这是很重要的事情。

英国高等教育委员会讲,高等教育的任务包括技能的传授、学术的研究、心灵的陶冶、文化之传延、善良公民之培育。我们医学教育是高等教育的一环,对高等教育的要求有这么多,医学教育相较之下跟人接触更频繁,所以对医务人员的要求就应该更高。医学教育不只是对医疗技术的要求,更是对医学人文素质的要求。

我们再来看美国对医学教育内容规定的7个重点:基本的生物医学科学、行为及社会科学、人文修养、一般临床技巧、临床决断技巧、沟通能力、医学伦理。关于基本的生物医学科学、一般临床技巧、临床决断技巧的教育台湾有,但是我们讲得太深了,而对行为及社会科学、人文修养、沟通能力的培养我们却几乎都没有。医学伦理虽然会涉及,但教医学伦理的人,大多数没有在医院工作过,唱高调是没有用的。对此,我们从1999年到2002年间完成了整个课程的改革。

而对于医学教育的主要责任,美国教育部是这样界定的:慎重甄选性向适于医业的青年学子,施以基本的医学教育,并训练医疗工作的基本技能,以期其成为能终生学习、以服务为志趣、具有悲天悯人胸怀的医师。

慎重甄选性向适于医业的青年学子这一点,台湾刚开始也做不到。我做校长的时候,就要求“甄选”,经过努力,台湾教育主管部门允许1/10的学生可以通过甄选招收。而医学教育的主要责任后面几点决定了,对医务人员的教育不应仅仅是研究所的教育;医学系的学生,并不是毕了业就会看病的,除了学会怎样问病历、怎样为病人检查、怎样处理病人外,要诊断的话还要有专科医师训练;此外,终生学习对医疗这一行也相当重要。

在这里,尤为重要的一点是:以服务为志趣。我们这一行,说自己的“职业”是医生、护士是不对的,而应该是我的“志业”。所谓“志业”,是指我高兴去做这件事,而“职业”是为了挣几个工资,养家糊口。假如把医疗作为“职业”的话,我劝你不要做,因为你会很痛苦。“职业”的要求是挣钱多点,离家近点,事情越少越好;“志业”是我高兴去干,我的兴趣就是我的行业。把服务作为志趣太重要了,假如不是这样的话,你会很难过。比如实习医师,半夜三更常常有病人把你叫起来。这时,你睡眼蒙眬,病人看见你的样子,感觉你不高兴。其实你不见得是不高兴,只是看起来很疲劳,这就是没有志趣的原因。作为实习医师,当病人晚上来找你的时候,你要马上想,这个病人有问题,是什么问题,我要去看,看我能不能帮他解决。你能帮他解决,心里就很高兴;如果不能解决,就找上级来帮忙,那你就学到了知识。以这样的态度,你绝对是很有精神的。

最后——医师应该具有悲天悯人的胸怀。这个悲天悯人的胸怀,我们在甄选的时候,是可以看到的,这是装不出来的。

 

2 医师的职责里包含很多学问

 

医师在看病的时候,脑袋瓜要“中庸”一点,即使所有检查都显示是某个病,可是你脑筋得想一想有没有其他可能

临床医学容易出错的地方,主要出现在罕见病和常见病上。罕见的病出错是因为你没有想到;那么常见病呢?比如阑尾炎。阑尾炎是急诊室最常见的疾病,但是全世界最好的急诊的诊断率也只有7成。这么常见的病都会发生误诊,这就说明了我们为什么要谦虚。误诊的原因除了数据、检查不充分,知识不足外,还有一个最重要的,就是主观意识太强。所以,医师在看病的时候,脑袋瓜要“中庸”一点,即使所有检查都显示是某个病,但你脑筋得想一想有没有其他可能。比如看似阑尾炎,其实淋巴腺发炎也一样会痛,痛的地点都一样;或者输尿管下端结石也会痛在那个位置。

医师的职责看起来很简单,但是里面包含很多学问。原则上包括照顾病人、教导病人、传授知识及技术、“不同凡想”。

什么叫照顾病人?我们有很多医师,认为他该做的检查给病人做了,该开的药开了,就是照顾病人了,其实不然。人的特点是具有生物学及社会学属性,所以医学是身心的医学,不只是看他的病,还要看他的心。照顾病人,就不只是做必要的检查、必要的治疗,还应态度谦和,体贴入微,还要教导病人。就像学生在学校里面,有觉得老师授课是在照顾你吗?不,你觉得那是他们该做的。同样的道理,你在医院工作的时候,病人就会觉得那些事情是你应该做的。

我在美国的时候,发现我们跟美国比,差距就在这里。台湾的医师从不教导病人,医师认为病人找我看病就要听我的,我说什么就是什么。而美国的医师会把病人和家属叫到一个小会议室去讨论:病人得了什么病,为什么会得这个病,要做哪些检查,要怎么做,之后要怎么治疗,各种治疗的坏处好处。而且病人出院之后会告诉病人该怎么办。所以在美国,很少看到病人会要求多住几天院,但是在台湾则是相反。可一旦病人要求多住几天院时,医师会不高兴。其实你们不了解,病人没有安全感、不放心,害怕出院之后有问题找不到医生。所以,我从美国医师那里学到一点,病人出院后,我会把电话留给他。之前这一点在台湾很少见,因为医师害怕病人打电话到家里去。但事实上病人如果打电话给你,绝对是因为他有事。反之,如果病人有事又找不到你,就会跑到别家医院去,负面的治疗效果一定会造成很坏的影响。好在,目前这一点在台湾已经做得很好了。此外,医师的职责里还包括“传授知识和技术”,将学到的东西一代代往下传是医学的精神所在。

而最后一点“不同凡想”是我加上去的。我在美国进修时的主任每个星期四的下午就把住院医师叫到一起讨论,问你怎么想。书上讲过的他不听,要听你怎么想。他鼓励年轻人要有不同的想法。但是中国人却都是鼓励学生好好念书,把书念好,成绩好就好。但是光把书念好是永远不可能得诺贝尔奖的。所以,我们中国人要拿诺贝尔奖的话,一定要记住这句话:“要有不同的想法”。

记得在我做住院医师的时候,有一个病人来看门诊,他跟我要四环霉素,说是胃痛。我说吃抗生素会让胃酸更高、肚子更痛的(那时我们的概念是:胃痛就是胃酸过高。现在认为多是由幽门螺菌引起的)。但是病人说他每次胃痛都是吃抗生素,吃了就不痛了。而我被老的知识框住了,就是不愿意给他。事后,我觉得病人也不像骗我的样子,就去问胃肠科的医生。他告诉我他也有这样的经验。当时我就想,胃溃疡有可能是细菌引起的吗?可是胃酸那么高怎么可能长细菌呢?

10年以后,澳大利亚有位医师跟我遇到一样的问题。他跟我不一样,他追根究底,把胃痛病人的胃酸抽出来做细菌培养,果然发现一种细菌。这种细菌连细菌专家都没有看到过。于是他写了论文,并找到他病理学家的老师,让他帮忙看胃溃疡患者割下来的胃组织中有没有这种细菌。结果是肯定的。于是,这个医生继续做研究,还亲自把这种细菌吃下去,也得了胃溃疡,拿出溃疡物继续培养,依然是这种细菌。接下来,他继续研究,最终证明是这个细菌引起了胃溃疡。2005年,因为这个发现,他拿了诺贝尔奖。所以说,“不同凡想”非常重要。大家以后在从医的时候,务必要保持这样的心态。

 

3 照顾病人应遵循5项基本原则

 

病人不清楚、搞不懂其实是医师的责任。在医院里虽然很难做到绝对公平,但关键是行医的人心中要公平

既然医师的首要职责就是照顾病人,那么照顾病人当然也应该有其基本原则——自主原则、医主原则、不伤害原则、行善原则、公平原则。

自主原则是最重要的一个原则,病人生病,他有权决定怎么治疗。20多年前在台湾讲这个原则的时候,很多人都反对,原因是医师认为病人不懂。但是病人不懂其实是医师的责任,医师要讲到病人懂。

比如外科医师可能认为开刀最好,但事实上不一定啊,病人可能不想开刀,可能会害怕麻醉后就醒不了,怕万一有并发症,希望吃点药来治疗,这也是可以的。医师应该记录下来,在向病人解释之后,留下档案,写清楚病人的选择,为什么要这样,以此作为今后处理纠纷的凭证。一句话,自主原则就是病人做主,但医师一定要留下记录。

而第二个正好相反。医主原则,就是医生做主,这个原则用得越少越好,要用在病人没办法自主的时候。比如急诊, 患者发生车祸,神志不清,脾脏破裂,送到急诊室之后,需要立即急救。这个时候你不可能说把病人先弄醒,问他同不同意切除脾脏。在台湾有规定,这个时候医生如果不执行医主原则,就要受惩处。

还有一种情况,那就是病人放弃自主原则,这时候也可以用医主原则。比如医师给病人解释病情,病人表示他听不懂,希望由医师作决定,这种情况也有。但是医师要注意的是,病人所说的“你替我做主”后面还有一句暗含的话,那就是不可以出错。

第三个,不伤害原则。其实只要施以医疗救助,病人就都会或多或少受到伤害,但这是在治疗疾病的基础上的。因此,什么叫做不伤害?就是不该做的检查不去做,不该开的药不要开,更不要乱开刀。

接下来是行善原则。这一点很抽象,做医务工作也不见得都是在行善。在台湾,曾有一家医院的一个妇产科医生,把一个子宫颈癌病人的子宫颈切除后,将一部分送去化验,另一部分留在手上。当下一个并不是子宫颈癌病人来看病的时候,他把前一个病人的标本混到里面去,结果后一个病人的检查结果也是子宫颈癌。这个医生后来被判刑了,这就违反了行善原则。

最后要说的是公平原则。事实上,在医院很难做到绝对公平。举急诊室的例子,在病人们看来,先来先看就是公平。但是急诊室应该重病先看。病人搞不清楚这一点,所以可能会有伤医行为。医院里的公平实行起来有一定难度,关键是行医的人心中要公平。有一次我在门诊,到下午快5点了,有一位老先生敲门,问护士能不能提前给他看。护士说不行,要按号码。老先生就讲:“能不能给我先看,我住在山里。”其他病人有意见,我说这个老先生眼睛不好,让他先看,其他病人还是不高兴,认为不公平,但是我心里很平静。

对于公平原则,我的看法是不管达官贵人还是平民百姓,看病的方法要一致,这样就是公平。公平的原则,就是自己的良心要公平。

 

4 良医的3个特征

 

人无论做什么,快乐的秘诀,不是做自己喜欢的事,而是喜欢自己做的事。你既然做了医师这一行,就要把它做成你喜欢做的事

我们讲,医务人员对病人是有义务的,比如保守诊疗秘密和说实话,这里也涵盖了一些对病人善意的谎言。但在实际工作中往往会违反。

我们对病人要说实话,是有依据可循的:病人有权知道、大多数病人希望知道实情、可打消病人心中的怀疑及忧惧、有益于将来的治疗、有利病人未来的安排。

我举例来讲。如果病人得了癌症,我们通常第一时间会告诉病人的家属。其实这也是违反保守诊疗秘密原则的,因为你没有经过病人的同意。骗病人是最糟糕的,一旦病人发现你骗他,他从此就不相信你了。

假如病人家属要求我讲假话,我就要求病人不要问我。我们不能骗病人,但是也不能直接对病人说你得了癌症,我会对病人讲:检查报告出来了,我们发现里面有恶性细胞。恶性细胞当然也是癌症,但是病人听到细胞,就感受好多了。所以说,讲话要婉转一些。和病人讲话,要站在病人的立场。比如他们可能会问我还能活多久。经常看到媒体上写医生说病人还有一年的寿命,其实这种说法非常不好。你怎么知道他只有一年的寿命?怎么算出来的呢?其实大多数病人是希望知道自己的病情的。当病人得知自己患了癌症之后,他的生涯规划就会不一样。

当病人得知罹患癌症后,反应大致会经历震惊、否认、愤怒、忧郁、接受现实,这是正常的。假如欺骗病人的话,这个步骤就不存在了。 “震惊”,意味着病人听到“癌症”之后,脑子一片空白,讲什么都听不进去了。“否认”可能表现为“你有没有搞错?我体重也没有减轻,胃口也很好,怎么会是癌症呢?”到了愤怒期,病人的心情就会开始不好了,这时大家都要忍耐,病人的家属要同情病人,医护人员也要有持续的耐心。接下来的阶段是忧郁期,很多病人家属不想让病人知道病情,就是因为怕病人进入这个时期。这个时期最危险的就是自杀了。在这个过程中,病人可能会不吃不喝不讲话,睡眠也不好。此时病人家属要注意,医师也要进场帮忙了。其实宣称要自杀的病人事实上并不会自杀,那种不声不响的病人却最危险。家属和医师要注意到,这时候是忧郁期,可以给病人吃抗忧郁的药,可以请精神科医师来会诊,克服这个困难。等忧郁期过了,就是接受现实期了,这个时候病人才会配合医师来治疗。

以上讲的是患者要面对的压力。而做医师这一行同样有压力。为什么一些调查表明医师比一般人活得短呢?其实首要原因就在此。病人把命交到你手里,你会产生无形的压力,一切压力都会产生无法磨灭的伤害。所以作为医师,要学会缓解压力,学会放松,这样才能增强免疫力,身心才能健康,不然这一行很难做。快乐是抵制过度压力刺激的良药。所以,要让自己快乐,不要自寻烦恼。

减压的方法各位要参考一下,按照顺序,最好的办法是交到好友,当面对压力的时候,可以对他讲。实习医师常常会挨骂,面临很大的压力,受了气之后,找个好朋友倾诉,说出来,就会大事化小、小事化了。第二个减压方法是运动。你在运动的时候,烦恼就没有了。此外,还有旅游、旅行。但总是旅游也不现实,比较实际的是音乐。有些人喜欢听音乐,有些人会乐器。万一压力过大,这些疏解办法效果不是很明显,还有药物可以用,叫DHEA,抗压荷尔蒙。总之,种种办法都不一样,但作为医师,一定要学会减压。

在我看来,“良医”有很多种类,仁心仁术、循循善诱。但总体的特征却不外乎3个方面:有读书习惯,细心,乐意与病人及其家属沟通。一个好的医生,第一个就是有读书习惯。这一点大部分医师都能做到。第二个,细心。一个好医师和普通医师的差别在这里,护士也如此。这意味着要非常注意病人的细节,病人讲话,他会仔细倾听,一定把原因找出来,追根究底。第三是乐意与病人及其家属沟通,沟通很重要,要让病人感觉你有诚意,你很诚恳。

其实,人无论做什么,快乐的秘诀,不是做自己喜欢的事,而是喜欢自己做的事。你既然做了医师这一行,就要把它做成你喜欢做的事。什么是成功?爱因斯坦成功的公式:A=X+Y+Z,X是勤奋工作,Y是玩耍(把工作当玩耍),Z是把嘴巴闭上(多听别人讲)。所以,我们在工作上要很谦虚,听人家讲,然后工作要勤奋,而且要很高兴地去做,这样就会成功。

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