如何规范胃癌外科技术

    |     2013年7月5日   |   医学动态   |     3 条评论   |    1312

6月20~22日,第十届国际胃癌大会(IGCC)在意大利维罗纳召开,本届大会的主题为“个体化和多学科胃癌治疗”。大会首日的主会场专题讨论之一为“如何规范外科技术”,就当前胃癌外科技术的一些争议问题进行了学术报告和讨论。

D2全胃切除:是否联合脾脏切除?

日本子(Sasako)教授就联合脾脏切除是否应作为D2全胃切除术的一部分作了专题报告。Sasako 教授认为,脾脏是胃周系膜的一部分,且胃与脾脏上极的距离仅1 cm,因此,预防性的脾门及脾血管旁淋巴结清扫需要行全胃切除联合脾脏切除,对于胃上部癌累及大弯侧或胃底穹窿部的T4a患者,若不联合切除脾脏几乎不可能达到R0切除。

回顾既往小样本临床试验,在胃癌高发病率国家,D2根治术联合脾脏切除并不显著增加手术并发症和手术死亡率,有提高生存率的趋势但未达到统计学差异。同时,这些研究存在诸多偏倚,导致对其生存结果表示怀疑。

2002年,日本启动JCOG0110多中心随机对照试验,纳入T2~T4胃腺癌、术中预期可根治性切除、需全胃切除且胃大弯未受累的患者,比较了全胃切除联合脾脏切除(胰腺保留)或保留脾脏两组间的疗效。2002~2009年期间已完成505例患者招募,联合组出血量明显增加,术后并发症发生率明显增高,尤其术后胰瘘和腹腔脓肿发生率明显增高,两组手术死亡率无差异。

Sasako教授认为,JCOG0110研究纳入了足够样本量,需要再等待足够时间就能够有力地解决非大弯侧胃癌根治性全胃切除是否需要联合脾脏切除的争论。

进展期胃癌:是否行胃后网膜囊切除?

对于进展期胃癌是否需要行胃后网膜囊切除的争论,日本康伸(Tsujinaka)教授作了专题报道。网膜囊是胃及周围组织的膜性结构,区域淋巴结及淋巴网络结构位于膜性结构之间。对于浆膜受累的胃癌患者,存在潜在的网膜囊微转移的可能。因此,Tsujinaka教授认为,网膜及网膜囊切除在清除淋巴结和淋巴网络结构的同时亦切除了潜在的微转移灶,可能可以预防局部或腹膜复发。同时,Tsujinaka教授也表示,网膜囊切除的价值争论已久,尚无确定性结论,所以外科医师在常规实践中更习惯于进行非完整网膜囊切除,除非已明确网膜囊受侵。

此前日本大阪大学开展的小样本Ⅲ期多中心随机对照研究发现:完整网膜囊切除并未显著增加手术并发症和死亡率,但也无明显的5年总生存(OS)和5年无复发生存(RFS)的优势,仅在浆膜受侵患者中有更有效的趋势;非网膜囊切除组中首发复发部位为腹膜复发的风险相对更高。

2010年,日本启动JCOG1001多中心随机对照试验,拟在52家中心纳入1000例T3或T4、无第二站肿大融合的转移淋巴结、非博尔曼(Borrmann)Ⅳ型或非巨大Borrmann-Ⅲ型、sN0-2无远处转移(H0、P0、M0)、无论脱落细胞学(CY)情况的胃癌患者,比较D2根治术联合完整网膜囊切除或非网膜囊切除两组间的疗效。该研究结果将对明确网膜囊切除在进展期胃癌D2根治术中的价值有重要作用。

根治术后消化道重建

巴西卡萨博(Kassab)教授介绍了胃大部切除后消化道重建的经验,以往出于对残胃癌等的考虑,都采用毕氏(Billroth)-1式,现在巴西胃癌共识中,96%的外科医生认为根治性胃大部切除采用残胃-空肠Roux-en-Y重建是最佳选择。关于吻合技术,开放手术中器械吻合和手工吻合在转归方面没有区别,在腹腔镜胃大部切除术中,残胃-空肠Roux-en-Y吻合采用器械吻合方式。由于巴西患者较东方患者更为肥胖,采用小切口吻合较困难。此外,巴西外科医生在减肥手术中积累了不少腹腔镜下缝合技术,所以巴西医生采用全腹腔镜完成Roux-en-Y吻合。

英国普勒斯顿(Preston)教授就微创胃大部切除术后消化道重建方式是否与开放手术相同的问题作了专题报道。他回顾了当前临床研究并结合其个人经验认为,腹腔镜微创胃大部切除后的消化道重建方式在技术上可以完成开腹手术中的重建方式,在残胃-空肠Roux-en-Y吻合中可能出现更多结肠前吻合、器械吻合和Billroth-2式吻合,但术后肠梗阻的风险降低。目前,关于腹腔镜和开放胃大部切除术后消化道重建方式间的比较和选择,尚无定论。

花絮

我国研究显示,根治术后Roux-en-Y吻合生活质量或占优

我国华西医院胡建昆教授团队开展了关于远端胃癌根治术Billroth-1和Roux-en-Y重建术后生活质量比较的随机对照试验,该试验的1年随访结果也在会上进行了报告。

研究显示,残胃-空肠Roux-en-Y吻合明显增加手术出血量和手术时间,总体健康评分两组无差异,术后6~12个月Roux-en-Y组在反流、疼痛、食欲、进食障碍方面有优于Billroth-1组的趋势,但尚无统计学差异,需要继续纳入病例并完成5年随访,再评估Roux-en-Y吻合的优效性。

 

(四川大学华西医院胃肠外科 陈心足 胡建昆 发自意大利维罗纳)

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