血清阴性脊柱关节炎相关研究进展

    |     2013年6月30日   |   技能实践   |     0 条评论   |    1229

 

上海长征医院风湿免疫科 徐沪济

 

2013年6月12-15日,第14届欧洲抗风湿病联盟(EULAR)大会在西班牙马德里举行,来自110个国家逾14000名风湿病领域专家学者参加了大会。本次大会学术内容丰富,330位讲者受邀进行了750场学术报告,还有320场口头报告和1800份壁报展示,为参会者搭建了良好的学术交流和继续教育的平台。

为了使广大中国风湿科医师能够在第一时间了解本次EULAR大会信息,本报特邀北京大学人民医院苏茵教授组稿,选取部分会议精彩内容,于本期风湿免疫肾病专版刊出,敬请关注。

本次会议公布了由斯莫伦(Smolen)等欧美15个中心的专家和患者共同制定的脊柱关节炎达标治疗共识。该共识在系统复习文献的基础上,综合专家讨论意见,通过德尔菲(Delphi)法反复修订而成,共有5个主要原则和11条推荐意见。其中5条主要原则和9条推荐意见适用于所有脊柱关节炎患者(包括银屑病关节炎、有/无放射学改变的中轴型强直性脊柱炎和周围型强直性脊柱炎),最后2条推荐意见分别适用于强直性脊柱炎和银屑病关节炎患者。与类风湿关节炎的治疗指南类似,脊柱关节炎的主要治疗目标需要根据医生和患者的共同意愿,达到临床完全缓解或替代目标——低疾病活动度。 密切随访病情变化也非常重要。

推荐意见还包括关节外和骨骼肌肉外症状等方面,以及处理合并症问题。

运动可改善强直性脊柱炎患者功能状态

强直性脊柱炎患者应进行恰当的运动治疗以改善功能状态,但何种运动有益,目前证据很少。巴西德索赞(de Souza)等进行的一项随机对照单盲的前瞻性研究提示,强直性脊柱炎患者循序渐进地进行肌肉力量训练,如利用健身球进行阻力训练,4个月后可有效改善肌力和步行能力,且对疾病活动度无不良影响。

该研究共纳入60例患者,按1:1的比例分别进入锻炼或非锻炼组。锻炼组患者每周2次在健身球上利用杠铃进行8项阻力训练,每4周增加一次负载,共持续16周。4个月后,锻炼组患者的各群肌肉力量和6分钟步行能力均显著提高,里克特(Likert)量表测试的患者满意度也显著高于非锻炼组。而强直性脊柱炎病情活动指数(BASDAI)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)等指标在两组间无差异。该研究提示,健身球是一项有益而安全的运动治疗方式。

靶向治疗药物治疗前景良好

随着对血清阴性脊柱关节炎发病机制研究的深入,越来越多的靶点被看好。典型的例子是白细胞介素(IL)-23。夏洛克(Sherlock)等在患者的肌腱和韧带附着处发现了IL-23R阳性的T 细胞亚群,并且该群细胞可在小鼠中诱导出脊柱关节炎样的关节炎症,有学者认为其是引起发病的主要致炎细胞。遗传学研究也证明,IL-23R与强直性脊柱炎相关。以IL-23为靶点的新型治疗药物已逐步走入市场。此外,IL-17拮抗剂brodalumab和磷酸二酯酶(PED4)的口服小分子抑制剂apremilast均是前景看好的靶向治疗药物。

Ustekinumab是针对人IL-2和IL-23的单克隆抗体,在欧洲及美国已被批准用于治疗成人中重度斑块状银屑病,2012年12月被批准用于治疗活动性银屑病关节炎。前期研究PSUMMIT I提示,该药物对未经肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂治疗的银屑病关节炎患者非常有效。

在本次会议中,美国的里奇林(Ritchlin)教授报告了PSUMMITⅡ研究的52周结果。该研究纳入了312例经过缓解病情抗风湿药(DMARD)或TNF拮抗剂治疗的银屑病关节炎患者,入组患者至少有5个压痛和肿胀关节,CRP≥0.3 mg/dl,随机分配到45 mg、90 mg ustekinumab治疗组(注射间隔为0、4周,然后每12周注射1次)或安慰剂组。在治疗16周后,若关节肿痛改善<5%,则安慰剂组患者进入45 mg治疗组,45 mg治疗组患者进入90 mg治疗组,90 mg治疗组仍维持治疗。结果显示,治疗前6个月,不管患者既往是否使用过TNF拮抗剂,治疗组患者的症状和体征均逐渐减轻,与安慰剂组相比,美国风湿病学会(ACR) 20和ACR 50应答率显著增高,银屑病皮损面积严重度评分(PASI)至少改善75%。至1年末,ACR 20和其他疗效终点指标仍有持续改善,治疗组患者的47%~48%仍维持缓解,转换到45 mg治疗组的原安慰剂组患者56%达到ACR 20的治疗目标。特别是对肌腱端炎效果满意,45 mg组、90 mg组和安慰剂转换到45 mg组的有效率分别为95%、91%和100%。此外,健康评估问卷残疾指数(HAQ-DI)也有显著改善。在未使用过TNF拮抗剂的患者中,上述改善更为明显,未使用过与使用过TNF拮抗剂患者的ACR 20有效率分别为59%~73%和37%~41%。

Ustekinumab的安全性较好,没有死亡和罹患结核的病例。两个剂量组不良反应发生率相似,均在6%左右。2例曾用过TNF拮抗剂的患者,分别出现了乳腺癌和鳞状细胞癌。严重感染发生率<1%。在60周的治疗中,有3例心肌梗死病例,均为存在多种传统危险因素并使用过TNF拮抗剂的患者。

银屑病关节炎病情活动与血脂异常相关

肥胖与银屑病关节炎关系密切,既往研究显示,肥胖患者更易罹患银屑病关节炎,且更难治疗,其机制可能与IL-1、IL-6、TNF-α以及瘦素等的水平相关。

拉比提根(Labitigan)等分析北美数据库CORRONA中725例银屑病关节炎患者的资料后发现,与低疾病活动度患者相比,高疾病活动度患者的总胆固醇和甘油三酯水平显著增加。其中胆固醇>200 mg/dl的危险系数为1.6[95%可信区间(CI)1.1~2.2,P=0.01)],甘油三酯>150 mg/dl的危险系数为1.6(95% CI 1.2~2.3,P=0.005)。在临床症状中,肌腱端炎与高胆固醇血症的相关性最强[比值比(OR)为 1.6,95% CI 1.1~2.5,P=0.02]。此外,该研究还显示,女性(P=0.006)、吸烟(P=0.029)、高体质指数(BMI)(P=0.02)均是高疾病活动度的危险因素。

该研究将银屑病关节炎病情活动、异常血脂谱及心血管并发症风险联系在一起,未来仍须继续关注和研究。

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