布鲁菌病五例误诊分析

    |     2013年7月19日   |   医学动态   |     2 条评论   |    3550

摘要

目的

分析布鲁菌病误诊原因,并提出防范措施。

方法

对我科2011 年6 月—2012 年8 月误诊的5 例布鲁菌病的临床资料进行回顾性分析。

结果 

5 例入院1 个月前均有发热,1 例伴肘关节红肿疼痛,1 例伴双大腿肌肉和右髋部疼痛,1 例伴右上肢多发无痛性结节,2 例伴腰肩部疼痛。本组均在风湿免疫科就诊,1 例误诊为未分化结缔组织病、骨关节炎,1 例误诊为干燥综合征,3 例误诊为细菌感染。经相应治疗无效,查布鲁杆菌血清凝聚试验阳性,确诊为布鲁菌病,给予利福平和盐酸多西环素联合治疗6 周,均痊愈。

结论

布鲁杆菌的变异及流行病学的改变,使布鲁菌病的临床表现不典型,对慢性发热伴骨关节症状患者,应仔细地询问病史,鉴别诊断中行布鲁杆菌血清凝集试验,以减少误诊。

关键词 

布鲁杆菌;感染;误诊;细菌感染

Analysis of 5 Misdiagnosed Patients with Brucellosis Infection
AN Na,BAI Yun-jing,LI Rong,ZHOU Fei(Department of Rheumatism and Immunology,General Hospital of Beijing Military Area
Command,Beijing 100700,China)
【Abstract】 

Objective
To analyze misdiagnosis causes of Brucellosis infection and to propose precautionary measures.

Methods
Clinical data of 5 misdiagnosed patients with Brucellosis infection in our department during June 2011 and August 2012 was retrospec-
tively analyzed.

Results
All the 5 patients had fever for 1 month before admission,one patient with erythrodysesthesia in elbow joint,one with pains in both thighs muscles and right hip,one with multiple unpainful nodes in right upper extremity,and two with pains in waist and shoulder. The 5 patients visited rheumatism and immunology department at first,and one patient was misdiagnosed as having undifferentiated connective tissue disease and osteoarthritis,one as having Sjogren's syndrome,and the other three patients as having bacterial infections. Results of serumal agglutination tests for brucellosis in 5 patients turned to positive,and the diagnosis of brucellosis was confirmed. All the patients were cured after six weeks combination therapy with rifampin and doxycycline hydrochloride. 

Conclusion
The brucellosis variation and epidemiological changes lead to untypical clinical symptoms for brucellosis. Medical history and brucello-
sis agglutination test should be performed for patients with chronicity fever and joint symptoms so as to reduce misdiagnosis rate.

Key words】 Brucellosis; Infection; Misdiagnosis; Bacterial infection

布鲁菌病是由布鲁杆菌引起的感染家畜为主的人兽共患性传染病[1]。布鲁杆菌侵入机体后引起全身网状内皮系统增生,同时伴随菌血症、毒血症和神经、循环、生殖、免疫等多系统损伤。布鲁菌病临床主要表现为发热、多汗、全身乏力、关节疼痛等症状。由于临床症状与普通感冒、季节性的流行性感冒或风湿免疫性疾病极为相似,因此很容易误诊或漏诊。我科 2011 年6 月—2012 年8 月收治布鲁菌病9 例,误诊5例。为减少该病的误诊误治,现将5 例误诊情况总结如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

本组5 例,男4 例,女1 例;年龄39 ~63 岁,平均48 岁;春季发病 2 例,夏季发病 1 例,秋季发病2 例;病程1 ~3 个月4 例,5 个月1 例;职业:建筑工人2 例,牧民、警察、农民各 1 例;2 例来自内蒙古牧区,3 例来自非牧区。家中饲养牛羊、曾帮助邻居杀牛、发病前进食风干生牛肉干、平素喜食涮羊肉各 1 例,1 例无明确牛羊接触史。

1.2  临床表现

5 例入院1 个月前均有发热,3 例伴畏寒,无寒战,体温37.2 ~40.0℃;3 例高热数日后可降至正常,持续数日后再次高热;1 例体温波动于37 ~38℃,但持续时间较长;1 例呈弛张热,伴多汗;1 例伴肘关节红肿疼痛,超声检查示滑囊炎;1 例伴双大腿肌肉和右

髋疼痛,逐渐转为双侧大腿根部疼痛;1 例伴右侧手背、肘关节及胫骨中前段无痛性结节;2 例伴腰肩部疼痛。

1.3医技检查

5 例血常规及尿常规、便常规均正常;3 例红细胞沉降率升高(32 ~44 mm/h);3 例 C 反应蛋白升高(17.9 ~121 mg/L);2 例肝功能异常(丙氨酸转氨酶分别为58 U/L、66 U/L);5 例结核菌素纯蛋白衍生物试验均阴性,5 例查抗 EB 病毒-IgM、抗巨细胞病毒-IgM、肥达反应、外斐反应、G 试验、降钙素原及肿瘤标志物均阴性。5 例心电图均正常;2 例胸部 X 线片及CT 提示双肺纹理增多紊乱,并可见小斑点影,双下肺小条索影,1 例纵隔淋巴结增大;3 例超声提示肝脾增大,1 例超声提示颈部可见多发增大淋巴结;2 例腰椎CT 或 MRI 提示腰椎骨质增生、腰椎间盘突出。

1.4  误诊情况

1 例误诊为未分化结缔组织病、骨关节炎,1 例误诊为干燥综合征,均给予中小剂量糖皮质激素及非甾体抗炎药物治疗后症状减轻,但药物减量或停药后病情反复;1 例误诊为细菌感染,给予青霉素静脉滴注7 d,出现无诱因腰痛、肩部疼痛,外用双氯芬酸无效,予地塞米松、复方氨林巴比妥及庆大霉素,体温也可恢复正常,疼痛稍缓解,但次日症状即复发;1 例误诊为败血症,可疑慢性骨髓炎,予氨曲南、阿米卡星、美罗培南、万古霉素等多种抗生素治疗,发热症状无明显改善;1 例误诊为肺部感染,给予头孢菌素、青霉素等抗感染治疗 1 周,发热症状明显减轻,停药后低热,并伴盗汗、乏力,1 周后又出现高热且持续不退,血液科会诊考虑为病毒感染可能。

1.5  确诊及转归

本组 5 例布鲁杆菌血清凝集试验均阳性,确诊为布鲁菌病。确诊后予利福平胶囊0.6 g/d口服,注射用盐酸多西环素 0. 1 g 每日 2 次静脉滴注,疗程6 周,风湿免疫科、传染病科随诊,定期观察血常规和肝肾功能等。治疗后患者症状、体征好转,布鲁杆菌凝集试验转阴。1 例治疗6 周,停药后3 个月再次出现发热,复查布鲁杆菌凝集试验阳性,考虑为疾病复发,余4 例随访6 个月未复发。

2  讨论

2.1  临床特点

布鲁杆菌主要经消化道、呼吸道,也可以通过损伤的皮肤、黏膜进入人体,对人体神经、免疫、生殖、血液系统尤其是骨关节造成一定的损害[2]。多年以来,布鲁菌病作为一种地方病,多次在一些地区流行,尤其是近几年来,布鲁菌病在国内的发病率呈现上升趋势[3-6]。典型的布鲁菌病依靠患者临床表现、牛羊接触史和布鲁杆菌血清凝集试验即可诊断,诊断并不困难。由于布鲁菌病的临床表现多种多样,主要为长期发热,急性期多表现为寒战、发热、多汗,症状同上呼吸道感染、细菌感染相似;后期可转为低热、疲乏、出汗、肌肉酸痛等症状,类似病毒感染或结核感染症状;缺乏特异性症状体征,患者若非来自牧区,若无密切牛羊接触史,若无实验室检查条件,确诊有一定的难度。本组3 例初期均以发热起病,均诊断为细菌感染,1 例因高热、游走性关节红肿疼痛,血培养阳性,曾诊断为败血症,均给予强效抗感染治疗,但均无效,1 例后期表现为长期低热曾误诊为病毒感染。

2.2  误诊原因分析

①临床医生对布鲁菌病警惕性不高[7]:由于对本病认识不足,询问病史不仔细,对疾病的分析不够全面,忽视流行病学的资料,是造成误诊
的一个重要因素。

②临床表现变异:由于布鲁杆菌的菌体本身不断变异,其流行病学的特点也发生一定的变化,发热类型多为不规则发热,表现为头痛、乏力、厌食、咽痛等上呼吸道感染的症状,且无典型的肌肉及关节痛,从而出现误诊。近年随着布鲁菌病患者的不典型临床表现以及非疫区的散发病例增多,造成本病患者误诊误治率明显升高。许多学者报道了大量关于本病临床误诊误治的病例,误诊为细菌感染、病毒感染或结核感染等,也有误诊为风湿免疫性疾病、关节炎以及结核、睾丸炎、慢性活动型肝炎、慢性胆囊炎急性发作、胆石症等的报道[8-10]。

③抗生素使用掩盖病情:由于抗生素的滥用,且患者使用后症状有所减轻,体温降低,故误诊为普通的呼吸道感染[11]。

④布鲁杆菌传染途径的改变:本文5 例中仅有1 例是牧民,另1 例虽来自牧区,但职业为警察,无牛羊密切接触史;另 3 例均未去过疫区,无牛羊密切接触史,故临床诊断时忽视对布鲁菌病的排查。明确诊断后再仔细询问病史,3 例中1 例曾帮助邻居杀牛,1 例发病前曾进食风干生牛肉干,1例发病前喜食涮羊肉。布鲁杆菌的环境适应力顽强,简单的烹饪方法不易将其杀死。有学者调查发现,人通过饮食感染者较接触病羊而致病者症状轻且不典型,类似上呼吸道感染,更易误诊[12]。

2.3  鉴别诊断

①与细菌感染鉴别:细菌感染患者一般来自非牧区,无牛羊密切接触史,查白细胞及中性粒细胞多明显升高,红细胞沉降率、C 反应蛋白等炎性指标多升高,胸部 X 线片多提示有肺部感染,甚至血培养多为阳性,抗感染治疗有效,查布鲁杆菌凝集试验多为阴性。

②与骨与关节疾病鉴别:关节疼痛也是布鲁菌病重要的临床表现,主要为大关节,呈游走性,少数伴关节红肿,或肌肉疼痛,有腰神经病变者,可有明显腰痛,这与骨关节炎、腰椎病极易混淆。一般骨关节炎除有周身大关节疼痛外,无反复发热症状,X 线片多提示有骨质增生,加上布鲁杆菌凝集试验较易鉴别。③与自身免疫性疾病鉴别:布鲁菌病还常表现为周身多发淋巴结、肝脾增大,甚至出现肝功能异常,加上发热、关节疼痛等症状,抗感染治疗无效等病史,易误诊为系统性红斑狼疮、干燥综合征、未分化结缔组织病等,但上述疾病自身抗体多异常,伴多系统损伤,糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有效,布鲁杆菌凝集试验可与之鉴别。

2.4  预防误诊措施

临床医生尤其是年轻医生要注重对布鲁菌病的流行病学及临床特点的学习,在接诊持续发热、慢性腰腿疼痛的患者时,不仅要考虑骨科、内科疾病,更要及早行布鲁杆菌凝集试验的筛查,仔细询问病史,不能仅单纯地询问患者是否来自或到过疫区、是否接触过牛羊等常规问题,而应侧重询问患者的饮食习惯以及是否食用过牛羊肉等食物,临床上有此类病史者容易被忽视或遗漏。此外,规范抗生素使用,对发热患者要对症处理,勿盲目使用抗生素,以免产生耐药,致患者体温反复,从而影响对病情的准确判断。

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