医学生与整合医学——浅谈对整合医学的认识

    |     2013年7月25日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3196

  全科医学、整合医学、专科医学、转化医学、微创医学、特种医学、边缘医学等分别是从不同的角度阐述医学实践过程中出现新问题的科学解决办法,实际上是有关医学的内涵与外延的科学发展。作为一名临床医生,首先必须学习全科医学知识,包括基础医学、临床医学及相关医学、法学、伦理、心理等知识,通过正规的、系统的、科学的医学教育,学会运用全科医学理论和技能。其次,必须掌握整合医学的思想、方法、临床逻辑思维能力等,最终,才能在某一门专科医学上,达到精研、精准和精确的专科技能。因此,医学生应学习全科医学知识,掌握整合医学能力,精研专科医学技能。

1 整合医学是临床医生的管理学

  什么是整合医学?整合医学的精神是什么?传统中医学一付汤药,一根银针,可以治疗人体疾病,不能不说是最古老的整合医学[1-2]。现代医学治疗艾滋病的三明治鸡尾疗法,或治疗晚期肿瘤的个体化方案,中西医结合治疗重症胰腺炎可以明显降低死亡率,提高生存率[3],也是典型的整合医学。深刻体现了以人本位医疗为主的科学医疗。在我看来,整合医学是一种大医学概念,是医学的一种实践模式。无论从管理医生角度来看,还是从医生管理角度看,其社会功能和医学功能是协调统一的。显然,整合是一种显示医生集体力量的表现,同时也是显示管理者水平的一种表现,都具有良好的、科学的社会愿望和动机。所以,整合医学实际上是医生的临床管理学。

  科室管理中出现的医生分组和分病种收治,是不是违背整合医学的精神呢?从管理的角度来讲,要求医生个体精益求精,做好一件事,做精一件事,是优化临床工作,强化医生个体技能的愿望。但不是说,在医疗活动中,只注意到一个器官、一种病症或一个现象,而是要在针对某种疾病的同时,要达到一种整体和谐的模式。
  医院管理中出现的院中院和专科医院,是不是符合整合医学的精神呢?从管理者角度来讲,集中力量,优化组合,专病论治,提高诊治水平,符合整合医学的基本要求,但是,对于一个患者来说,如果同时存在多种系统问题时,相对专科的治疗又显得不能满足要求,需要其他专科的协助治疗。所以说,整合医学不是绝对的整合,而是相对的整合。

  高度集中和分化的医学管理,要求医生具有高度专业的理论和诊治水平。但是没有全面系统的专业理论知识,恐怕难以正确认识一种问题以及多种问题的交织联系,所以医学整合是力量的整合,既要精专,对某一科学问题高度专研,又要全面,对于相互联系的科学问题全面了解。院中院应担负起对医生的整合医学教育任务。

2 整合医学就是医学知识在医生大脑中的整合,是医生的责任

  整合医学是一种思维概念,是一种大医学概念。现代临床医生本应该有一颗这样的具有整合能力的大脑,但是由于各种原因导致脑与力的分离,使得医生不能左右自己。在医疗活动中的医生分工,并不意味着把整合医学的思维抛弃,医生应该具有整合医学的智慧和能力,把所有医学知识整合到大脑中,因此,整合医学就是医学知识在医生大脑中的整合。

  专科轮转是落实整合医学思想的基本措施。轮转是指轮转工作,也是轮转学习,是对刚毕业的医学生进行全科医学培训的具体措施,一般是在专科中高级医生指导下开展临床医疗工作,应具有独立工作能力,不同于在校学生的实习,所以,轮转医生必须有一定的临床技能、经验和基础,熟悉医院工作程序及环境,熟悉科室工作流程,只有这样才能以最快速度、最高效率、最佳能力处理医疗事务。

  院内大会诊最能体现整合医学的基本思想。通过院内会诊可以达到和弥补因为现代医生的专科而导致的缺陷。会诊可以集中大家的智慧和力量,共同解决一个复杂机体由于各种问题的相互交织所出现的复杂问题。邀请药剂师[4]、检验师参与的大会诊或多学
科会诊,是一种创新的整合医学思想。更适用于在老年患者的治疗中发挥重要作用[5]。主导会诊的关键人物,必须发挥重要的作用,引领讨论、指导讨论、归纳和总结专业问题,并从这次讨论中抽提要点、重点或者是关键点,最终才能把最科学、最有效和最权威的医疗措施,应用于患病个体,这就是一个典型的整合医学的实现过程。

  也有一些大会诊并不能解决实际问题。曾经发生在某医院的一个典型案例最能说明欠缺的会诊所导致的尴尬局面。一个患者需要做白内障手术,术前医生发现患者血小板太低,凝血机制存在问题,为了避免术中出现并发出血问题,可能引发手术失败,甚至是危及患者生命,按照基本医疗程序,医生邀请了有关科室医生会诊以协助治疗,不料,用药后出现了一种少见的血管渗漏综合症,导致全身多个器官系统的功能障碍,涉及血液、消化、心血管、呼吸、肾脏、免疫等多个科室的问题。面对如此多的困难,对于一个眼科医生来说,的确如大难临头,无所适从,但是又没有任何一个科室的医生能够勇敢地接过这个重担,会诊医生只是提出会诊建议,而把非常艰巨的任务留给了眼科医生。这个例子充分说明,当前医疗更多是病本位医疗或利本位医疗,而不是人本位医疗。会诊就是整合医学思想的具体表现,但同时留给大家的思考是作为一个单科医生,具备全科医学知识的重要性。当前有些医院设立了重症监护中心,有一流的设备和条件,但是肩负重任的却是出身于非临床专业的医生,毫无临床经验,尤其是全科医学经验。

  以整体医学的角度审视疾病[6]。医生不是一个士兵,只能完成一项任务,面对复杂多变的患病机体,从一个角度看待问题远远不够。必须从各个不同的角度审视疾病,既要了解自然因素,又要了解社会因素、经济因素和心理因素,就是所谓的人-生物-社会的有机联系。只有这样,才能全面了解形成疾病的本质原因,也只有这样才能解决所遇到的复杂问题。

3 掌握全科医学知识和整合医学的思维方式,才能整合出精彩的医生

  全科医学知识缺乏是导致医疗行为中出现差错、误诊、无效、器官损伤、甚至死亡的原因之一。可以通过以下几个方面的训练,避免这些恶果。

  学会鉴别诊断是整合医学的基本要求之一。学会鉴别诊断,需要广泛而又深刻的医学知识。如果面对一个痛苦的病人,看不出病来,无所施救,这是医生最尴尬的局面。比如有这样一个病人,不思饮食、恶心、呕吐、进行性消瘦,消化专家做了胃镜、肠镜、肝功和B超,没有发现任何问题,就是没有化验血常规,才漏诊了巨幼细胞性贫血,但是诊断到此还没有结束,该病人早在5年前就已做了胆囊切除术,追问病史,有脐周腹痛,并有腹泻,粪中含有未消化食物,面对这样一个消化不良患者,是哪个器官疾病导致的消化不良、萎缩性胃炎、慢性胰腺炎、胆汁性消化不良?还是导致了小肠炎?需要考虑的问题较多,仅从消化道器质性病变考虑远远不够,需要分析胆囊切除与巨幼贫血的关系,腹泻与贫血的关系,消化与贫血的关系等。

  另外一个病人,女性,60岁,有烧心、背痛、多汗等症状,追问其病史发现曾有过便秘、胸闷、烧心等症状,并且多次在消化门诊看病,每次看病医生总是考虑消化道疾病反流性食管炎引起的烧心,胃镜检查未见异常,经常用药没有效果,从来没有考虑到烧心可能是神经炎症状。由于患者对于烧心的描述不准确,医生对于烧心的了解也不够,导致诊断错误。实际上患者是皮肤的烧灼样疼痛,是骨质疏松症的疼痛表现,没有考虑到骨质疏松症,所以治疗效果越来越差。

  临床常常遇到这样的问题,患者晕厥,被收治到神经内科或者心血管内科,做了一系列排除性的检查之后,才明确是消化道失血引起的晕厥。患者极度乏力,甚至恶心、呕吐,被收治到消化科,诊治中发现患者存在高频率深呼吸,分析了深呼吸的原因,才
考虑到糖尿病,经过血糖检查才发现是糖尿病酮症酸中毒。这样的例子比比皆是。

  向上级医生请教。年轻医生在患者诊治问题上,需要不断向上级医生请教,尤其是遇到一些自己不熟悉的问题时,不要自作主张,断然结论和盲目处理。同一种手段可能并不适用于不同的病人,比如腹膜穿刺活检术,用于诊断腹膜结核病,当存在急性肠梗阻,急性腹膜炎,肠腔高度扩张时,容易出现肠穿孔并发症,所以不易进行。

  向同级别医生请教。有时医生可能存在思维惯性,看周围的医生可以这样处理,但是你的病人可能情况并不相同,可能有特殊情况。比如有一位医生,看其他医生,都在用某一种药物,他也使用了,但却没有注意到这个病人对此药有禁忌症而不能使用,结果出现了严重错误。网络药理学从整体的角度去探索药物与疾病间的关联性[7],通过搜索在临床安全合理用药决策支持系统中寻找答案,可以帮助你做到合理用药[8]。

  学会共同决策。也就是医生和患者使用现有的最佳证据一起做出决策,在这一过程中,医生鼓励患者表达自己的想法,考虑现有的检查和方案以及方案的益处和危险,并选择最适合的行动方案。学会与患者沟通,可以获得更多的诊断信息,有利于加快医生对患者疾病的处理进程。另一方面沟通也要真实反映上级医生的意图,仅用狭隘的、有限的知识,避重就轻、夸大或隐藏疗效与风险,导致没有专业知识的患者及家属做出一些不理性的选择,势必出现患者病情的多种变化与不可预测的后果。

4 整合医学的临床实践

  医学的对象是人的整体。人体本身就是复杂的多系统组合,是不同机能系统的和谐统一,各个系统既有合作,又有分工。整合医学就是与这种多元化的系统工程相呼应一致的组合,任何形式的组合都不能违背人体有机联系的协调统一理论,无论是大组合,还是小组合,宏观的组合和微观的组合,都应体整合医学的基本精神。

  掌握药物的基本功能。医生使用多种药物治疗疾病,是一种整合的心理愿望在起作用,从医生的内心来说,他们期望通过多种药物的组合,达到整合医学的目的,把病人治好。但是没有哪一种药物可以发挥整体作用,可以达到解决所有发生在病人身上的复杂的病理生理变化[9]。而盲目多种药物的组合,带来了不同程度的不良反应和副作用。因此,医生应对成千上万种药物的基本作用及其机理进行精确学习[8]。

  在临床医学实践中,医生的培训方式至关重要。如果一个医学生在学校毕业后,就固定于某一个专科,经过专科训练可以很好地达到本专业的精炼水平,但是他必然存在先天不足,遇到专科之外的问题,不能应对。即便具有专科技能,有些医生经验不足,对于问题的认识存在缺陷,自我感觉良好,有的狂妄自大,不按照常规办事,不遵循规章制度,不借鉴历史经验,往往导致重大错误。如果经过模拟训练,或者在重症监护中心得到训练,或者全方位的多系统医学实践的训练,掌握整合医学技能,毫无疑问,他的能力不止是一个专科的水平。

  在当代中国医疗模式下,如何改变现状,实现整合医学的基本精神,除了院中院之外,可以再考虑医生出诊不分科室挂号,只分医生诊室挂号,即所谓的综合门诊,只分大内科、大外科或者五官专科,实行首诊医生负责制。这样,医生接触后根据患者病情,决定需要哪些检查和治疗,排除不必要的检查和治疗,考虑问题就会全面,不会造成患者因为多种疾患,来回穿梭于医院多个科室之间,既耗费时间和精力,又耽误病情。

  多学科门诊应用于已经明确诊断的患者,针对某种疾病,采取相关学科专家的讨论意见,形成共识,为患者制定一个科学合理的治疗方案。实际上就是一种门诊专家会诊,也是共同决策的典范。对于初诊患者,多学科专家共同诊治,可以发挥明显的高度集中作用,但是,在现阶段我国医疗体制及我国国情下,可能很难开展多学科门诊。

  新加坡的一所公立医院,住院患者实行大内科、大外科及专科医生负责制,一个患者在主诊医生负责下,可能受到多名具有专业特长或者精研某项专业技术的医生的诊治。医生可以有高度专业的技能,但不一定只管理与此相关的患者。患者可以选择医生,医生不可以选择患者。

  有一种医学技能考试软件,非常有趣味,其设计理念就体现了整合医学的基本思想。首先提供一个病例,要求深入了解该病人的当前状况,通过一套科学合理的诊断程序才能获得必要的信息。通过应用不同模块如体格检查模块、放射诊断模块、化验诊断模块、特殊检查模块、护理模块、治疗模块、用药模块等,实现对一个重危病人的救治。其中实现了非常具体、非常详细的医疗过程,比如吸氧的方式和浓度,输液的种类和方式,用药的速度和剂量,检查的时机和方法等。如果处理的程序和方式都是正确的,就可以救治这个模拟危重病人,如果出现程序和方法的错误,模拟病人就会死亡。而实现对病人的一切措施,都是由医生一个人来完成,能够充分锻炼医生的整合医学能力。我们的基本教育、继续医学教育和职业提高教育,以这种模式进行教学和培训,完全可以实现对医生个体的综合医学训练,达到整合医学的最终目的。

  传统的物理诊断学教学理论中就包含了整合医学基本要求的内容,包括临床诊断思维的一些基本要素。比如从问诊症状分析到体格检查的询证,结合影像与化验的辅助,就是培养医生的整合思维能力。从传统教学到模拟教学,再到临床教学的实践过程,始终贯彻和体现整合医学的思想,就是实现整合医学的开始。

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