2013年7月27日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）主办的“2013 CSCO中国胃癌高峰论坛”在上海成功举办，会议由中国人民解放军第八一医院秦叔逵教授、四川大学步宏教授担任主席，众多国内学者齐聚一堂，共探胃癌个体化诊疗的现状与优化策略，现摘取部分会议内容以飨读者。
个体化靶向治疗——胃癌治疗发展新趋势
会议首先由全国肿瘤防治办公室陈万青教授分析了中国胃癌流行病学现状。《2012年中国肿瘤登记年报》数据显示，我国胃癌发病率为36.21/10万（在城市胃癌发病率居恶性肿瘤第3位，在农村居首位）。胃癌死亡率也居高不下，达25.88/10万，仅次于肺癌和肝癌，居第3位。且胃癌早诊率低，5年生存率不容乐观，在城市地区约为30%，而农村地区仅为20%。胃癌目前的治疗手段有限，发展遭遇瓶颈，个体化靶向治疗将是新的突破口和发展方向。
来自复旦大学附属肿瘤医院的李进教授紧接着分享了胃癌领域靶向药物临床研究结果。已取得研究结果的胃癌靶向药物主要包括作用于表皮生长因子受体（EGFR）的西妥昔单抗（EXPAND研究）和帕尼单抗（REAL-3研究），作用于人表皮生长因子受体2（HER2）的曲妥珠单抗（ToGA研究），作用于血管内皮生长因子（VEGF）的贝伐珠单抗（AVAGAST研究），作用于VEGF受体2（VEGFR-2）的Ramucirumab（REGARD研究），作用于哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）的mTOR抑制剂依维莫司（GRANITE-1研究）以及同时作用于EGFR和HER2的拉帕替尼（TyTAN和LOGiC研究）等，其中只有ToGA研究和REGARD研究获得阳性结果。对这些药物的成败结果进行分析可以发现并非所有的靶点都是合适的胃癌治疗靶点，而且对靶向药物而言，目标人群的选择非常重要。REGARD研究虽然也获得阳性结果，但与目前临床实践不符，临床指导意义不大。
此外，同样针对HER2靶点，ToGA研究获得了阳性结果，但是拉帕替尼的TyTAN研究和LOGiC研究则为阴性结果，这提示即使针对同一靶点也并非所有药物都能获得阳性结果。虽然TyTAN研究中的免疫组化（IHC）3+亚组和LOGiC研究中的中国亚组分析显示患者使用拉帕替尼有临床获益，但是来自华东师范大学的统计学专家邵军教授指出亚组分析存在混杂因素，可导致选择性偏差，因此不能根据亚组分析得出结论。
除了以上靶点和靶向药物外，胃癌领域还有很多生物标志物处于研究之中，这些标志物可分为actionable（可在诊断、预测疾病方面产生影响）和druggable（可作为治疗靶点）2种。来自中国医科大学附属第一医院的刘云鹏教授对这些生物标志物进行了详细的阐述。其中druggable的生物标志物可作为治疗靶点，进而改变疾病的自然病史，已发现的胃癌治疗靶点包括PD-L1、cMET、FGFR2、PARP和HER2，其中HER2是唯一经过验证的治疗靶点，并让人们发现了HER2阳性胃癌这一特殊的胃癌亚型。
随着ToGA研究的成功，如何优化曲妥珠单抗在胃癌领域的应用正成为大家关注的热点。来自中山大学附属肿瘤医院的徐瑞华教授详细介绍了胃癌靶向治疗的现状与优化策略。徐教授指出，根据德国HERMES研究结果和日本JFMC45-1102研究结果，曲妥珠单抗联合不同化疗方案用于HER2阳性晚期胃癌一线和二线治疗均获得良好的临床疗效。今年的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会又报道了曲妥珠单抗围手术期应用的西班牙NeoHx研究，结果显示曲妥珠单抗联合卡培他滨和奥沙利铂围手术期应用具有良好的疗效和安全性。
纵观曲妥珠单抗抗HER2治疗的发展历程，曲妥珠单抗首先成功应用于HER2阳性乳腺癌，建立了HER2阳性乳腺癌的新疾病亚型，可以说是革命性的进步；继而曲妥珠单抗又在胃癌领域获得成功，HER2阳性胃癌亚型也由此被发现。此外，肺癌、肠癌等领域的抗HER2治疗也在探索之中。
基于以上研究进展，北京大学肿瘤医院沈琳教授指出未来的临床研究设计将基于组织学评估多种分子突变，肿瘤将会按照基因分型进行研究及治疗，给患者提供个体化的治疗方案。
靶向治疗需要准确的靶点检测，在此次会议上，复旦大学附属肿瘤医院的杜祥教授分享了我国胃癌HER2检测的发展历程。杜教授指出，《中国胃癌HER2检测指南》于2011年发表，对我国胃癌HER2的标准化、规范化检测起到了重要的指导作用。但在临床实践中，胃癌HER2检测仍存在问题：来自临床的检测意愿仍然不够强烈，检测没有普遍开展，一些患者错失了进行靶向治疗的机会；许多胃癌标本（尤其是手术标本）未得到及时、正确的处理，对检测结果的准确性产生了很大影响。这两方面问题的解决都有赖于病理医生和临床医生的共同努力。
多学科合作共探抗HER2治疗发展之路
抗HER2治疗离不开内外科以及病理科的紧密合作，所以此次会议就HER2检测、进展期胃癌的围手术期抗HER2治疗以及转移性胃癌的抗HER2治疗进行了深入的多学科交流和讨论。
在HER2检测相关问题的讨论中复旦大学附属肿瘤医院的盛伟琪教授指出，如果标本处理得当，5年以内的标本都是可以用来做HER2检测的，但是目前存在的主要问题是不少地方在标本处理上尚存在问题。另外由于胃癌的异质性比较高，最好对复发灶和转移灶也进行HER2检测以提高HER2检测的阳性率。
在局部进展期胃癌的围手术期治疗上，很多专家均表示赞同术前可以采用靶向治疗联合化疗进行新辅助治疗。对于术后靶向治疗的应用目前尚缺乏相关资料，可以根据手术是否达到R0切除、淋巴结转移的个数等复发风险因素综合考虑是否需要进行术后的靶向治疗，如果患者的术后复发风险比较高可考虑采用靶向治疗联合化疗。
对于HER2阳性转移性胃癌的治疗讨论中，复旦大学附属中山医院的刘天舒教授首先分享了两例HER2阳性转移性胃癌曲妥珠单抗应用的病例。这两例病例分别涉及到曲妥珠单抗的跨线治疗，以及疗效达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）后是否进行手术治疗的问题。针对前一个问题，很多专家表示可以借鉴贝伐珠单抗在结直肠癌领域的应用经验，改换化疗方案继续靶向治疗，也有专家建议再次检测HER2状态，根据HER2状态指导临床治疗。对于后一个问题专家普遍认为，转移性HER2阳性晚期胃癌患者如果通过曲妥珠单抗联合化疗后达到CR或PR，临床评估后可以考虑是否进行手术治疗，以期为患者带来最大的临床获益。
ToGA研究的成功开启了胃癌个体化诊疗的新纪元，个体化靶向治疗不仅仅突破了传统胃癌的诊疗理念，而且大大提升了胃癌患者的临床获益，在胃癌领域具有划时代的意义。展望未来，我们仍然任重道远，期望临床与病理多学科紧密合作，共同奏响胃癌个体化治疗的最强音。
（幽草）
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