循证医学的发展对医学生培养模式的影响

    |     2013年10月8日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3031

循证医学是近10年来在临床医学实践中发展起来的新兴学科。目前,循证医学的理念和模式,已渗透到临床医学教学和科研的各分支领域的实践中;利用循证医学理念和模式对传统医学教学模式进行改革和更新,必将成为医学教学发展的方向。国内外对如何提升高校医学生教育质量的研究报告有很多,但是以循证的思维来提升高校医学生教育质量的研究尚不多见。

1循证医学

循证医学(evidence—basedmedicine,EBM),直译是“基于证据的医学”。加拿大临床流行病学家DavidLSackett将循证医学定义为:“将目前可获得的最佳研究证据,临床医师个人的专业技能与临床经验,患者的价值观和意愿,三者完美地结合在一起,制定出具体的治疗方案”。它的核心思想是,在医疗决策中,将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者有机结合起来。EBM被认为是医学发展史上的第三个里程碑,即医学发展是从最早的经验医学发展到实验医学,再由实验医学发展到今天的循证医学。它既是一种临床科研手段,也是一种临床实践的新的思维方法;是一门新兴的学科,也是一种系统医学模式;是以最新、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学,也是一种指导临床实践的理论,是一种科学评价临床医学文献的尺规。这一模式要求,作为一名好的临床医师,必须不断进行知识更新,将自己有限的经验与外部最佳的证据结合起来,并从与患者的交流和沟通中,不断获得关于病症和患者意愿的重要信息,做出最佳的临床决策。目前,临床实践急需以证据求决策的新临床思维理念和实施原则,而循证医学教育正是实现这种理念与原则的源泉之水。EBM的发展将改变医学生培养模式,改变原有的教学理念。

2教学理念与教学模式的转变

2.1新临床思维模式的形成

长期以来,医学教育一直承袭传统的发展模式,即以经验和推理为主的信息传递模式,随着医学科学的进步和临床实践经验的积累,这种传统模式已显得落后,并有碍于医学科学的整体发展。

EBM成功实现了从生物医学模式向社会一心理一生物医学模式的转变。临床医学实践正在由过去的以理论知识加个人经验为指导的诊疗模式,向着以循证医学为依据的诊疗模式转变,正引导着临床医师,南单纯经验医学思维向遵循科学证据的思维转变。这是一个观念的转变,是诊疗思维上的一个飞跃,大大促进了临床医师素质和诊疗、研究水平的提高。近l0多年来,在循证医学模式的导引下,广大医务工作者研究总结出了一大批有价值的治疗方案和疾病的防治指南,如高血压防治指南、脑卒中防治指南等,为临床医师选择最佳治疗方案提供了一条快速、便捷的通道,积累了大量宝贵的经验和资料。

EBM模式的新理念主要表现为:①以患者为中心。EBM认为,患者是诊疗的对象,同时也是诊疗方案的制定者。对于疾病来说,患者的感受比任何人都深切,从与患者的交流和沟通中可以获得大量有价值的诊疗信息,而这些信息是其它方法无法获得的;另外,患者的价值取向和意愿左右着他对疾病的态度,各种心理因素的作用不能被忽视,这些都将对诊疗过程乃至疾病的发展走向产生重要的影响。②以证据为依托。证据是客观存在的事实,医师的主观经验和臆想必须符合客观事实,诊疗方案的制定和实施应以用各种方法获得的有关疾病的各种证据为依托。这些证据不仅包括用各种科学手段得到的检测证明,还应该包括在与患者的交流和观察中得到的证据,仅仅依靠检测仪器得到的证据是远远不够的。个人的经验和主观意识必须无悖于客观证据。实际上是实证医学模式的进一步扩展和延伸。③证据、经验、患者主体间的有效互动。为做到科学施治,必须将医师的经验、检测得到的证据和患者的主观意识有机的结合起来,三者互为依托,相辅相成,不可或缺。④知识的不断更新和积累。为完成上述目的,医师不但需要具备用各种方法获得各类知识的能力,而且还应进行不断的知识更新和永久的知识积累。以上是EBM临床思维模式的要点,是实施EBM的出发点和着眼点。

2.2终身学习观念的建立

EBM的出现,使传统的、以经验为基础的诊疗决策跃升为以科学证据为基础的诊疗决策,改变了临床医学的传统理念,强化了循证意识。2O世纪90年代中期,循证医学在医学教育领域里的应用和发展,不仅引发了对传统医学教学理念、内容和方法的深刻反思,而且逐渐形成了“循证医学教育观”。它的基本特点是:把医学教育看成是一项终身的、周而复始的、循序渐进的、自我导向和完善的学习过程;在此过程中通过对学生的教学,逐渐实现传统教学理念、内容和方法的改革,并由此而产生出有关指导设计、课程学习、启发记忆、临床应用,和其他教学问题的重要思考和改革。

随着临床医学的迅速发展,和随机对照试验、临床对照试验等多种实证方法的应用,有效地促进了循证医学的兴起和发展。从医学教育的角度看,EBM是有别于传统教学模式的学习方法,通过以问题为导向、自我教育式的循证医学课程训练,使学生成为一名终身的自我教育者,可促进医学生创新精神和创新能力的培养。因此,在临床医学生中进行循证医学教育意义重大。

2.3教学内容和重点的转变与补充

教学目标:我国传统的临床医学教学方法,重知识传授、重课堂教学、重教科书,注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能,但对学生创新精神和创造能力的培养不足。EBM核心是所有临床诊断和治疗决策必须建立在最佳证据的基础之上,它以解决临床问题为出发点,提出了一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的系统理论和方法。EBM强调,在教学中要重点培养、提高学生自我学习与提升的能力,以及查阅文献、数据库检索方面的能力,同时注重建立医学生以病人为中心的理念,并将它们设定为教学目标——即临床医学教育的最终目标是使受教育者具备终身学习、高效学习的能力,成为具有高素质的医学人才;其基本内涵就是要形成主动学习的内驱力,而其达成指标的重要途径就是从日新月异的医学科学发展中获取最新、论证度最高的证据,并在这些可靠证据的基础上不断地提高临床诊疗水平,而要做到这一点的基本、有效、主要的方法就是广泛阅读最新文献,提高数据库利用的效率和检索的技巧,以期达到不断更新现有知识、始终以最新、最佳的临床证据指导自己的诊疗实践;使医师在打牢“三基”的前提下,再插上自主知识更新的“翅膀”,不断成长为创新型医学人才。

教学内容:

在循证医学实践中,医师既是证据的寻求者、提供者,又是证据的使用者。这两个角色都要求医师必须掌握EBM在临床科研实践中的方法学。

开设EBM概论课程。介绍循证医学的基本理念和原理,让学生从思想上认识经验医学的缺陷和循证医学的优势,掌握获取Cochrane图书馆资料的途径。在教学活动中引导学生对前人的实践经验要有两重性认识:即要重视经验的指导意义,又要学会用批判的眼光去对它进行去伪存真的分析,不为它所左右。避免形而上学的机械思维造成的思想僵化,增加挑战权威的创新精神。在教育方式上,要打破基础医学与临床医学的严格界限,让学生尽早接触临床医学的知识,注重临床技能的培养。建议从低年级的医学生就开始讲授循证医学概论,让学生掌握循证医学的理念和思维、基本概念和原则,引导学生认识事物发展的双重性,开阔视野,改变陈旧的学习观念和方式。

强化学习临床流行病学知识。EBM强调用最新、最好的科学证据指导医疗实践,使得临床医疗决策更加科学化。其基本步骤是:提出临床问题;检索相关现有的最好研究证据;根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,严格评价研究证据的真实性和临床重要性;应用研究证据结合临床专业知识、病人的选择解决问题,指导医疗决策;评价实践后效,进一步提高。

依据上列步骤,在医学教学阶段就应加强学生临床流行病学知识,以期是学生学会循证医学的基础知识、基本技能和科研方法(统计、检索、查新等)、相关数据库和医学资源的应用、评价相关文献和医疗方法、追踪后效评价。唯有如此,在他们进人临床学习后,才能结合自己的临床实践将现有的最佳研究证据应用于医疗实践。这对于培养创新型、研究型医学人才,适应医学模式的转变具有重要的实践价值。

强化现代信息学的学习和应用。循证医学作为一种新的医学模式,在临床应用中总是与现代信息学有机结合在一起,可以说,现代信息学的学习和应用是实际实现EBM的不可或缺的依仗,它源源不断地为临床医师提供着各种行之有效的临床研究信息和方法,是获取解决临床问题最佳证据的有效手段和指导临床实践的科学理论依据,有力的推动了现代医学的发展。随着现代科技革命所创造的电子计算机技术、医学信息通信技术、互联网技术、自动化技术、统计学软件的开发等技术日新月异的发展,循证医学这一科研手段和思维方式的应用,不单单局限于解决临床医学问题上,已被广泛应用于解决人们所面临的与医药卫生相关学科和范畴中的其他诸多问题。因此,在教学中应增加对现代信息学的学习,学会网络搜索等电子计算机技术以及重要统计软件的应用。

全新的病人关爱模式。传统医学以疾病和医生为中心,病人不参与治疗方案的选择;循证医学模式强调以病人为中心,考虑病人自己的愿望和选择。循证医学完全从病人根本利益着想,使传统的医患关系发生了质的变化。在循证医学中,医生有义务将自己获得的证据如实告知患者,告诉对方有哪些有效治疗方法,及这些诊疗方法的副作用及价格,供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择。这是一种全新的病人关爱模式。因此,在整个医学教育体系和现代医学模式中均要求医师是高素质的人才,需要加强医学生综合素质培养。增加人文教育,加强交流、沟通能力。医学生人际交流能力培养,学生技能培养方式的改变,制定临床技能培养课程等知识内容都应编入教学大纲,并制定出教学考核目标和综合素质培养的具体措施。

教学方式:1982年,DrSackett等在McMaster大学率先对住院医师进行了“以病人问题为中心的自学”课程培训,其基本思想和方法就是当今循证医学实践的雏形。目前,在发达国家,循证医学在医学教育中已被广泛应用。重证据是循证医学的基石,是实施EBM的出发点,也是它的落脚点。运用循证医学思想指导临床实践,最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索,了解相关问题研究的最新进展,并对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。从学科内容上看,主要包括三个方法和四项原则:判定临床医学决策的方法,获取临床医学信息的方法和医学可靠性评价的方法;基于问题的研究原则,参考当前最好证据进行决策的原则,关注实践效果的原则,以及后效评价、止于至善的原则。对新人校的医学生,应尽早介绍循证医学的理念、方法和原则,让学生从思想上尽早建立起对经验医学的缺陷和循证医学优势的认识;对临床前期的学生,可教会其必备的基本技能,包括如何正确阅读、评价医学文献和如何快速有效地查寻相关资料,为临床实践循证医学打下基础;进入临床的医学生和各级临床医师,在临床实践中每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题,采用以问题为基础的自我教育方式,可以变被动为主动,充分调动学员的主动性和积极性,以解决临床实际问题。通过以问题为基础的自我教育方式,学会学习技巧,成为一名终身的自我教育者,真正实现人才的可持续发展。形成以问题为基础的循证医学教学模式,发挥学生主观能动性,使培训与临床学习相结合。通过这种以问题为中心的教学,培养医学生适应医学科学的快速发展,主动学习,不断更新知识,独立发现并解决临床问题。开展循证 医学基本理论、方法及其基本技能训练,包括临床流行病学、医学信息查寻和文献严格评价等,并结合临床案例进行分析、讨论。让医学生掌握医学信息学和严格评价的技能,使他们毕业后能够在日常工作中继续延伸医学教育。

3结语

循证医学为临床诊疗提供了一套崭新的思维理念和方法,这个新生事物正在改变着传统临床医学的本来面貌,并逐渐发展成为一种全新的临床医学模式,也对整体医学的发展产生了重要、持久、深远的影响。医学教学是整体医学的一个重要组成部分,医学各分支领域的发展动态必将充分反映在医学教学中。循证医学的出现不单单是医学技术层面上的进步,更是一种全新的思维理念,是一个涉及到医学各个方面的方法论。因此,EBM的出现,必将在医学教学领域引起有关教学理念、教学内容、教学方法、培养目标等一系列问题的深刻思考和重大改革;不失时机地开展相关内容的研究和探讨,将对医学教学的发展起到重要的推动作用,是医学教学改革的重要课题和研究方向;随着循证医学教育的研究进展,将会培养造就出更优秀的医学生和临床医生。

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