这些人群,如何管理高血压

    |     2013年10月25日   |   医学动态   |     1 条评论   |    2513

近年来,高血压防治领域缺乏重大临床试验,使得人们有更多时间来反思过去、总结经验和修订指南。在这种背景下,本届欧洲心脏病学会(ESC) 年会上高血压学术版块的重点落在了深度解读ESC与欧洲高血压学会(ESH)新近发表的2013版《高血压管理指南》(以下简称“新指南”)。在“聚焦特殊人群高血压处理”专场,四位新指南执笔撰写者的解读令满场听众受益匪浅。

 

上海交通大学医学院附属瑞金医院 施仲伟

年轻成人

从循证医学角度看,血压增高有害和降压治疗有益的证据几乎全部来自40岁以上成人,因此对年轻轻中度高血压患者,几乎不可能有基于随机对照临床试验的防治策略被提出。事实上,多数国家指南避而不谈年轻成人高血压问题,新指南勇敢闯入这一“禁区”。挪威凯尔森(Kjeldsen)教授对相关内容进行了解析。

瑞典一项观察性研究对1207141名接受征兵体检的年轻男子(平均18.4岁)随访24年发现,体检时收缩压与随访期间全因死亡率呈U型曲线关系,收缩压130 mmHg时死亡率相对最低;舒张压与全因死亡率以及心血管死亡率均呈正相关,舒张压超过90 mmHg后全因死亡率明显升高。随访期间该人群有28934例死亡,其中20%归因于高血压。新指南指出,尽管缺乏年轻成人高血压患者降压治疗获益的临床试验证据,但对该人群考虑降压药物治疗可能是明智的,尤其是对伴有其他危险因素的患者,血压目标为<140/90 mmHg。

新指南还提到,年轻的单纯收缩期高血压患者(肱动脉收缩压>140 mmHg而舒张压<90 mmHg)应接受生活方式干预和随访,但无需服用降压药物(Ⅲ类推荐,证据水平A)。因为这些年轻人的中心动脉压大多正常,肱动脉收缩压的增高可能是由于左心室收缩所产生的前向压力波被高度放大。

英国高血压指南推荐50岁以上的高血压患者首选钙拮抗剂或利尿剂,而50岁以下者优先考虑血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。新指南则明确反对这种根据年龄选择降压药物的做法,认为其缺乏循证医学证据。同时Kjeldsen教授也强调了其个人观点:年轻成人高血压患者的一线降压药物是ACEI、ARB或钙拮抗剂,妊娠女性应避免应用ACEI、ARB和利尿剂。

女性

有人群死因分析研究显示,52%的欧洲女性死于心血管疾病,比例高于欧洲男性(42%)。对31项随机试验的汇总分析表明,基于ACEI、钙拮抗剂、ARB或利尿剂/β受体阻滞剂的降压治疗方案的降压幅度和临床获益程度在男女间并无差别。当然,妊娠和准备妊娠的女性应避免使用ACEI、ARB及肾素抑制剂。

针对女性这一群体,捷克齐夫科娃(Cifkova)教授还提到其特有的口服避孕药问题。服用含雌激素的口服避孕药会伴随小幅度但有统计学意义的血压升高,停药后发生高血压的风险很快下降。但少数服用口服避孕药者可发生严重高血压。此外,口服避孕药还轻度增加心肌梗死和缺血性脑卒中风险,这可能是一个重要的女性健康问题,因为30%~45%的育龄女性在使用口服避孕药。就口服避孕药的应用,Cifkova教授总结了如下推荐意见:① 35岁以上吸烟女性、系统性红斑狼疮患者及高血压未控制者不应使用口服避孕药;② 有偏头痛的女性慎用口服避孕药;③ 使用含最低有效剂量雌激素和孕激素的口服避孕药;④ 定期测量血压(至少每6个月一次),如发现血压明显升高,应停药并尝试换用一种口服避孕药;⑤ 选择其他避孕措施,如放置宫内节育器;⑥ 高血压持续存在而无其他避孕措施可选择时,启动降压药物治疗。

Cifkova教授指出,由于缺乏随机对照研究,新指南关于妊娠女性高血压处理的推荐全部基于专家共识。通常认为,严重高血压(收缩压>160 mmHg或舒张压>110 mmHg)需要降压治疗并能获益(Ⅰ类推荐,证据水平C),而轻中度高血压患者(慢性高血压或妊娠高血压)的降压治疗是否有益尚不明确。血压持续≥150/95 mmHg的妊娠女性,以及血压≥140/90 mmHg且伴妊娠高血压(无论有无蛋白尿)、靶器官损害或高血压相关症状的妊娠女性,可考虑降压药物治疗(Ⅱb类推荐,证据水平C)。对高血压妊娠女性,推荐使用的降压药物是甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平(Ⅱa类推荐,证据水平B);慎用β受体阻滞剂(妊娠早期使用可能引起胎儿生长迟缓)和利尿剂;禁止应用肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞药物ACEI、ARB或肾素抑制剂(Ⅲ类推荐,证据水平C)。急诊情况下(先兆子痫)的首选药物是静脉使用拉贝洛尔(Ⅱa类推荐,证据水平B),也可静脉滴注硝普钠或硝酸甘油。

老年

波兰纳尔凯维奇(Narkiewicz)教授指出,老年患者降压相对困难,更应强调个体化,因为其常合并多种疾病,服用多种药物,且心血管调节和药物代谢能力均不及年轻患者,易发生药物不良反应。该人群降压有益的证据较充分,但研究纳入患者多数收缩压≥160 mmHg,治疗后降至<150 mmHg而非<140 mmHg。因此,老年1级高血压尚缺乏临床证据。此外,80岁以上老年患者降压获益的证据主要来自HYVET研究,而该研究仔细挑选了体力和智力良好者,排除了有病、体弱及有直立性低血压病史者。显然,该研究有其局限性,结果不一定能完全转化为真实世界的治疗效果。

新指南对该人群降压药物治疗推荐如下:① 有充分证据支持收缩压≥160 mmHg者收缩压降至150~140 mmHg(Ⅰ类推荐,证据水平A);② 对健康的80岁以下患者,如收缩压≥140 mmHg,可考虑在其能良好耐受的前提下将收缩压降至<140 mmHg(Ⅱb类推荐,证据水平C); ③ 对80岁以上患者,如收缩压≥160 mmHg,在体力和智力均正常的前提下,推荐将收缩压降至150~140 mmHg(Ⅰ类推荐,证据水平B);④ 体弱有病的患者由其主治医师根据临床治疗反应选择和调整降压治疗方案(Ⅰ类推荐,证据水平C);⑤ 接受长期降压药物治疗且良好耐受的患者在进入80岁高龄后考虑维持原药物治疗(Ⅱa类推荐,证据水平C);⑥ 五大类降压药均适用于老年高血压患者,单纯收缩期高血压患者或可优先考虑利尿剂和钙拮抗剂(Ⅰ类推荐,证据水平A)。

糖尿病患者

随机对照试验和观察性研究均显示,糖尿病患者收缩压降至<130 mmHg不能降低甚至可能增加冠心病风险。因此新指南推荐伴糖尿病的高血压患者血压目标为<140/85 mmHg(Ⅰ类推荐,证据水平A)。新指南有关其降压治疗的其他推荐包括:① 各类降压药都适用于糖尿病患者, 或可优先考虑RAS阻滞药ACEI或ARB,特别是有蛋白尿或微量蛋白尿者(Ⅰ类推荐,证据水平A);② 避免同时使用两种RAS阻滞药物(ACEI、ARB或肾素抑制剂)(Ⅲ类推荐,证据水平B)。

有听众提问,美国2013版糖尿病管理指南推荐糖尿病患者血压降至<140/80 mmHg,为什么新指南舒张压目标是<85 mmHg?瑞典尼尔森(Nilsson)教授在回答时透露了一个小秘密:新指南制定过程中欧洲专家也曾就这两个数据发生争论,最后意大利赞凯蒂(Zanchetti)教授说服了大家。Zanchetti教授指出,<80 mmHg这一数据是基于HOT研究结果。该研究将患者分成舒张压≤90 mmHg、≤85 mmHg和≤80 mmHg三个治疗目标组,结果在糖尿病患者中,≤80 mmHg组的主要心血管病事件发生率较≤90 mmHg组降低51%,令许多专家认定糖尿病患者舒张压应<80 mmHg。而实际上,≤80 mmHg目标组患者的平均舒张压水平并未降至<80 mmHg,研究显示的最佳舒张压为82.6 mmHg。笔者赞同Zanchetti教授意见,他在解读临床试验的细腻度方面超过了美国同行。

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