早期达标,长期稳定控制血压

    |     2014年1月5日   |   医学动态   |     3 条评论   |    4920

社区医疗在我国高血压管理中占有越来越重要的地位。社区医务人员作为基层医疗的核心力量,同时也是最贴近患者的人,可以通过合理的血压管理,更好地帮助患者控制血压。由于社区医生管理的患者群庞大,日常工作量较大,因此优化高血压管理策略,能够在帮助患者有效控制血压的同时,减少社区医生日常工作量。

 

“降压达标,挽救生命”是中国高血压管理的长期主题

2013年欧洲高血压学会(ESH)与欧洲心脏病学会(ESC)共同发布了最新高血压指南,新指南一大亮点是对目标血压值的调整。除推荐糖尿病患者舒张压<85 mmHg、推荐收缩压≥160 mmHg的老年高血压患者血压降至140~150 mmHg外,高血压患者血压目标值统一为≤140/90 mmHg。目标值的调整,是否就意味着降压达标不再重要了呢?恰恰相反!此版指南明确指出,高血压患者的获益主要来自于血压的降低。而早在2009年ESH年会上,曼恰(Mancia)主席就曾公布过一项荟萃分析的结果,血压达标率越高,心脑血管获益越大。

2012年数据显示,我国高血压患者已达 2.66亿,而治疗率仅为40%。即使接受治疗,大部分高血压患者血压仍在140/90 mmHg以上,这部分患者的长期心血管事件发生率是正常人群的4.4倍,也远高于治疗后血压在140/90 mmHg以下的患者。因此,“降压达标,挽救生命”是我国高血压管理需要长期坚持的主题。

社区医生作为高血压防治的中坚力量,更须重视高血压患者降压达标,并依照指南要求及实践经验,将早期降压达标、有效降低心血管事件,作为社区高血压治疗的重要原则。

早期达标,医患互信获益大

早期达标获益大 《中国高血压防治指南(2010年版)》推荐,大多数高血压患者,应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。《中国高血压防治指南(2009年基层版)》推荐,一般情况下,1~2级高血压争取在4~12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标。因此,高血压的管理首先应早期干预、早期达标。

早期干预指高血压确诊后尽早开始干预,包括重视低危患者、轻度高血压患者的早期干预。高血压的本质是心血管综合征,大多数1级高血压患者就已经发生血管结构和功能改变。尽快进行高血压的治疗,使早期血压达标、阻断血管重塑,才能获益更多。一项调查显示,正常高值血压者与正常血压人群比较,前者的10年冠心病风险增加31%,脑卒中风险增加49%,总心血管风险增加44%。

重视降压治疗的早期达标,即在患者可耐受的前提下,尽早降压达标,从而更多地减少事件。缬沙坦降压治疗对高血压患者心血管事件的长期评估试验(VALUE)研究证实,与非早期控制血压患者比较,早期4周控制血压可显著降低11%心肌梗死风险、17%卒中风险及10%全因死亡风险;硝苯地平控释片治疗冠心病的国际临床研究(ACTION)回顾性分析显示,收缩压(SBP)在治疗6周时控制越好,患者终点事件越少(图)。可见,早期控制血压达标对降低心脑血管风险至关重要。

早期达标,医患共同的需求 同时,早期达标也是大部分高血压患者及医生的迫切需求。一项面对全国19个城市分别来自心内科、神经科等5个科室的685位医生的调研显示,92%的医生希望高血压药物治疗可以在4周内使患者血压达标,59%的医生希望在2周内达标。而一项面对343位来自北京心内科等科室的医生进行的调研显示,在他们所治疗的高血压患者当中,94%的患者在第一次接受高血压药物治疗时,期望可以在2周以内起效,63%的患者甚至希望可以在1周内起效。

有研究显示,在患者可耐受的情况下,尽早使血压达标,能够更长久地控制血压,降低血压不达标的风险,提高服药依从性。有研究证实,如果在患者降压治疗的前6个月里换药一次,在接下来的6个月的治疗中,患者依从性就会降低7%;换药两次,在接下来的6个月的治疗中,依从性会降低25%。

社区卫生服务机构是高血压管理的基层单位,又是高血压防控的第一线。社区医生作为这一防控线的主力军,担负着早期的筛查、诊断及治疗等重要的职责。社区干预能够有效提高血压达标率,从而显著降低心脑血管事件。通过早检出、早治疗、早达标,能够大大减少患者疾病全程的治疗费用,增强患者的治疗信心,提高依从性,有利于患者的长期获益;同时还能增强患者对社区医生的信任度,建立良好的医患关系;提高医生的声誉,减轻医生的工作负担,便于社区医生进行长期血压管理。

长期稳定控制血压,优化管理预后好

早期达标以后,长期稳定的血压控制有助于减少心、脑血管并发症的发生。一项纳入268例老年高血压患者的回顾性研究随访15年的结果显示,长期坚持血压控制达标的患者,与正常血压人群心血管事件发生率相当,显著低于血压长期未控制患者。ACTION研究表明,长期随访血压达标次数≥75%的患者心肌梗死、脑卒中、心血管事件发生率明显低于达标次数<25%的患者。对于患者来说,长期血压达标可减少卒中等多种事件的发生,从而极大地减少治疗费用。因此,高血压患者长期血压达标应作为减少心脑肾等靶器官损害、降低心血管事件风险、减少患者家庭及医疗系统的沉重经济负担的重要举措。

社区医疗团队更应向患者普及相关知识,增强患者长期降压意识,提高患者的治疗依从性及血压达标率,从而改善患者的长期生活质量。

长效CCB是社区高血压控制的常用药

钙拮抗剂(CCB)作为国内外指南推荐的单药或联合的基础用药,一直被视为治疗高血压的基石药物。我国以往完成的抗高血压多中心随机临床试验,均证实CCB治疗高血压患者可明显降低脑卒中等心血管事件。众多循证证据显示,硝苯地平控释片等长效CCB,符合社区高血压管理早期降压达标、长期稳定控制血压的原则。

一项随机、双盲试验,纳入91例原发性轻中度高血压患者的研究显示,硝苯地平控释片治疗轻中度高血压,平均血压4周即可达标。平均收缩压从150.28 mmHg降至135.3 mmHg;平均舒张压从99.38 mmHg降至87.66 mmHg。联合用药,可以在2周内达标。无论单药治疗还是联合治疗均能有效降压达标,提高血压达标率。国际硝苯地平抗高血压干预研究(INSIGHT)结果显示,长效CCB 治疗组在长达4年的随访中,患者的平均收缩压和舒张压水平稳定保持在138 mmHg和82 mmHg左右;ACTION研究结果的回顾分析显示,硝苯地平控释片组长期血压控制率>75%的患者比例高达40%以上。

ACTION安全性亚组分析显示,硝苯地平控释片治疗组的低血压发生率与安慰剂组相似,每年每100例患者中低血压发生率仅为1.69和1.39。两项研究显示,硝苯地平控释片治疗前后,心率差异无统计学意义。

总之,社区高血压管理是整个高血压防治体系的基础,需要社区全体医护人员的努力、也需要高血压患者的理解参与。应遵循早期降压达标、长期稳定控制血压的原则,有效地提高高血压群体的降压达标率,进一步优化社区高血压管理。

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