早期达标，长期稳定控制血压

社区医疗在我国高血压管理中占有越来越重要的地位。社区医务人员作为基层医疗的核心力量，同时也是最贴近患者的人，可以通过合理的血压管理，更好地帮助患者控制血压。由于社区医生管理的患者群庞大，日常工作量较大，因此优化高血压管理策略，能够在帮助患者有效控制血压的同时，减少社区医生日常工作量。

 

“降压达标，挽救生命”是中国高血压管理的长期主题

2013年欧洲高血压学会（ESH）与欧洲心脏病学会（ESC）共同发布了最新高血压指南，新指南一大亮点是对目标血压值的调整。除推荐糖尿病患者舒张压＜85 mmHg、推荐收缩压≥160 mmHg的老年高血压患者血压降至140~150 mmHg外，高血压患者血压目标值统一为≤140/90 mmHg。目标值的调整，是否就意味着降压达标不再重要了呢？恰恰相反！此版指南明确指出，高血压患者的获益主要来自于血压的降低。而早在2009年ESH年会上，曼恰（Mancia）主席就曾公布过一项荟萃分析的结果，血压达标率越高，心脑血管获益越大。

2012年数据显示，我国高血压患者已达 2.66亿，而治疗率仅为40%。即使接受治疗，大部分高血压患者血压仍在140/90 mmHg以上，这部分患者的长期心血管事件发生率是正常人群的4.4倍，也远高于治疗后血压在140/90 mmHg以下的患者。因此，“降压达标，挽救生命”是我国高血压管理需要长期坚持的主题。

社区医生作为高血压防治的中坚力量，更须重视高血压患者降压达标，并依照指南要求及实践经验，将早期降压达标、有效降低心血管事件，作为社区高血压治疗的重要原则。

早期达标，医患互信获益大

早期达标获益大 《中国高血压防治指南（2010年版）》推荐，大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。《中国高血压防治指南（2009年基层版）》推荐，一般情况下，1~2级高血压争取在4~12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。因此，高血压的管理首先应早期干预、早期达标。

早期干预指高血压确诊后尽早开始干预，包括重视低危患者、轻度高血压患者的早期干预。高血压的本质是心血管综合征，大多数1级高血压患者就已经发生血管结构和功能改变。尽快进行高血压的治疗，使早期血压达标、阻断血管重塑，才能获益更多。一项调查显示，正常高值血压者与正常血压人群比较，前者的10年冠心病风险增加31%，脑卒中风险增加49%，总心血管风险增加44%。

重视降压治疗的早期达标，即在患者可耐受的前提下，尽早降压达标，从而更多地减少事件。缬沙坦降压治疗对高血压患者心血管事件的长期评估试验（VALUE）研究证实，与非早期控制血压患者比较，早期4周控制血压可显著降低11%心肌梗死风险、17%卒中风险及10%全因死亡风险；硝苯地平控释片治疗冠心病的国际临床研究（ACTION）回顾性分析显示，收缩压（SBP）在治疗6周时控制越好，患者终点事件越少（图）。可见，早期控制血压达标对降低心脑血管风险至关重要。

早期达标，医患共同的需求 同时，早期达标也是大部分高血压患者及医生的迫切需求。一项面对全国19个城市分别来自心内科、神经科等5个科室的685位医生的调研显示，92%的医生希望高血压药物治疗可以在4周内使患者血压达标，59%的医生希望在2周内达标。而一项面对343位来自北京心内科等科室的医生进行的调研显示，在他们所治疗的高血压患者当中，94%的患者在第一次接受高血压药物治疗时，期望可以在2周以内起效，63%的患者甚至希望可以在1周内起效。

有研究显示，在患者可耐受的情况下，尽早使血压达标，能够更长久地控制血压，降低血压不达标的风险，提高服药依从性。有研究证实，如果在患者降压治疗的前6个月里换药一次，在接下来的6个月的治疗中，患者依从性就会降低7%；换药两次，在接下来的6个月的治疗中，依从性会降低25%。

社区卫生服务机构是高血压管理的基层单位，又是高血压防控的第一线。社区医生作为这一防控线的主力军，担负着早期的筛查、诊断及治疗等重要的职责。社区干预能够有效提高血压达标率，从而显著降低心脑血管事件。通过早检出、早治疗、早达标，能够大大减少患者疾病全程的治疗费用，增强患者的治疗信心，提高依从性，有利于患者的长期获益；同时还能增强患者对社区医生的信任度，建立良好的医患关系；提高医生的声誉，减轻医生的工作负担，便于社区医生进行长期血压管理。

长期稳定控制血压，优化管理预后好

早期达标以后，长期稳定的血压控制有助于减少心、脑血管并发症的发生。一项纳入268例老年高血压患者的回顾性研究随访15年的结果显示，长期坚持血压控制达标的患者，与正常血压人群心血管事件发生率相当，显著低于血压长期未控制患者。ACTION研究表明，长期随访血压达标次数≥75%的患者心肌梗死、脑卒中、心血管事件发生率明显低于达标次数<25%的患者。对于患者来说，长期血压达标可减少卒中等多种事件的发生，从而极大地减少治疗费用。因此，高血压患者长期血压达标应作为减少心脑肾等靶器官损害、降低心血管事件风险、减少患者家庭及医疗系统的沉重经济负担的重要举措。

社区医疗团队更应向患者普及相关知识，增强患者长期降压意识，提高患者的治疗依从性及血压达标率，从而改善患者的长期生活质量。

长效CCB是社区高血压控制的常用药

钙拮抗剂（CCB）作为国内外指南推荐的单药或联合的基础用药，一直被视为治疗高血压的基石药物。我国以往完成的抗高血压多中心随机临床试验，均证实CCB治疗高血压患者可明显降低脑卒中等心血管事件。众多循证证据显示，硝苯地平控释片等长效CCB，符合社区高血压管理早期降压达标、长期稳定控制血压的原则。

一项随机、双盲试验，纳入91例原发性轻中度高血压患者的研究显示，硝苯地平控释片治疗轻中度高血压，平均血压4周即可达标。平均收缩压从150.28 mmHg降至135.3 mmHg；平均舒张压从99.38 mmHg降至87.66 mmHg。联合用药，可以在2周内达标。无论单药治疗还是联合治疗均能有效降压达标，提高血压达标率。国际硝苯地平抗高血压干预研究（INSIGHT）结果显示，长效CCB 治疗组在长达4年的随访中，患者的平均收缩压和舒张压水平稳定保持在138 mmHg和82 mmHg左右；ACTION研究结果的回顾分析显示，硝苯地平控释片组长期血压控制率＞75%的患者比例高达40%以上。

ACTION安全性亚组分析显示，硝苯地平控释片治疗组的低血压发生率与安慰剂组相似，每年每100例患者中低血压发生率仅为1.69和1.39。两项研究显示，硝苯地平控释片治疗前后，心率差异无统计学意义。

总之，社区高血压管理是整个高血压防治体系的基础，需要社区全体医护人员的努力、也需要高血压患者的理解参与。应遵循早期降压达标、长期稳定控制血压的原则，有效地提高高血压群体的降压达标率，进一步优化社区高血压管理。