详解2014年高血压治疗新指南变化

    |     2014年1月15日   |   医学动态   |     8 条评论   |    29399

新近,美国更新并颁布了高血压治疗指南(即JNC8)。与2003年版指南(JNC7)相比,新指南在启动降压治疗的时机、降压治疗目标值、降压药物的选择等方面给出了新的推荐建议。主要更新要点包括以下几个方面:

 

★何时启动降压治疗?

变化: 60岁以上血压≥150/90 mmHg,用药。

与JNC7相比,新指南对启动降压药物治疗的时机做了调整:对于≥60岁的老年患者,当血压≥150/90 mmHg时可考虑启动药物治疗。年龄<60岁者和(或)糖尿病与慢性肾病患者,血压≥140/90 mmHg即考虑启动降压药物治疗。新指南继续强调改善生活方式在降压治疗中的基石地位。对于确诊高血压的患者,无论其血压升高程度如何以及无论是否需要药物治疗,均应为患者做出改善生活方式的指导建议。

★血压应该降到什么程度?

变化: 60岁以上血压<150/90 mmHg,合格;合并糖尿病或慢性肾病的患者,血压<140/90 mmHg,即可。

降压治疗目标值是决定降压治疗强度的主要因素之一。在JNC7以及欧洲的多个国家和地区的指南中,均建议将一般高血压患者(包括老年人)的血压控制在140/90 mmHg以下。新指南仅根据年龄对降压目标值进行了区分:≥60岁的患者血压目标值为<150/90 mmHg,<60岁者(≥18岁)的目标值为<140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为<140/90 mmHg。

为确定老年高血压患者的血压控制目标,专家组对符合纳入标准的随机化临床试验进行了分析,认为将老年人血压降至<150/90 mmHg可显著减少卒中、心力衰竭与冠心病的发生;但将其血压进一步降低至<140 mmHg并无更多获益。新指南同时指出,在药物治疗过程中,若患者血压降低至<140/90 mmHg且耐受良好、无不良反应发生,无需停药或降低治疗强度。

需要指出的是,尽管此前的欧美等权威学术机构的高血压防治指南均一度将<140/90 mmHg作为老年人的降压治疗目标,但我国2005版与2010版高血压指南均坚持为老年人确立更为宽松的血压控制目标,这充分反映了我国学者的严谨治学精神。

对于合并糖尿病或慢性肾病的患者,JNC7要求将血压降至<130/80 mmHg。在指南修订过程中,专家组对现有临床研究证据进行了重新分析,认为目前并无充分证据支持在心血管高危人群中采用更低的血压目标。

在早期所完成的关于糖尿病患者的降压治疗试验中,SHEP、Syst-Eur以及UKPDS研究均证实,将糖尿病患者的血压降至150 mmHg以下可以显著改善心血管病的预后,但将其血压进一步降低到140 mmHg以下能否更多获益尚缺乏证据。ACCORD试验比较了<140 mmHg与<120 mmHg两个目标值对糖尿病患者心血管病预后的影响,同样未能证实更为严格的血压控制可使患者获益。因此,JNC7指南推荐的<130/80 mmHg的目标值是缺乏证据的。慢性肾病患者同样如此。故新指南将血压控制目标放宽至<140/90 mmHg。

★哪些药物可以用于降压首选?

变 化: β-受体阻滞剂被剔出5大类首选药物之列。

目前临床上常用的降压药物主要包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)以及钙通道阻滞剂(CCB)和 β-受体阻滞剂(BB)。在JNC7指南中,建议上述5类药物均可用于高血压患者的首选治疗。但新指南认为,BB虽然能够有效降低血压,但其预防心血管事件(特别是卒中)的效果弱于其他4类药物,因而不建议其作为一线降压药物使用。这一调整的主要依据是在LIFE研究中, 治疗组主要复合终点事件发生率显著高于ARB治疗组(主要由卒中事件增高所驱动)。

★血压不达标如何调整治疗方案?

变 化: 有三种策略供医生选择。

若经过初步治疗患者血压不能达标,新指南建议可采取以下三种策略之一:A. 先选用一种药物治疗,逐渐增加至最大剂量,若血压仍不能达标则加用第二种药物。B. 先选用一种药物治疗,血压不达标时不增加该药剂量,而是联合应用第二种药物。C. 若患者基础血压≥160/100 mmHg,或其血压超过目标血压20/10 mmHg,可直接启动两种药物联合治疗(自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂)。若经上述治疗血压未能达标,应指导患者继续强化生活方式的改善,同时视患者具体情况尝试增加药物剂量或药物种类(仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB四种药物,但不建议联合应用ACEI与ARB)。经上述调整血压仍不达标时,可考虑增加其他药物(如β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等),必要时转高血压专科治疗。

 

重点说明:

包括JNC8指南在内的任何国外指南均是针对各自国家或地区所制定,所做出的各项推荐建议可供我们参考与学术讨论,但不能照搬于临床实践。在日常工作中,我国现行的高血压防治指南应作为我国临床医生的唯一实践依据。

与JNC8指南相比,2010年中国高血压防治指南所建议的启动降压治疗的时机与之相同。关于降压目标值,两部指南也基本相同,但我国指南仍建议将<130/80 mmHg作为糖尿病与肾病患者的血压控制目标。

我国指南认为噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB以及CCB和BB均可用于高血压的初始与维持治疗,今后是否也会降低BB的地位尚待观察。若经过初始治疗患者血压不能达标,我国指南优先推荐小剂量联合用药,而非换另外一种药物或增加单药剂量。

回复 取消