分享诊疗经验 推进多学科合作

    |     2013年11月16日   |   医学动态   |     4 条评论   |    3034

10月11~13日,“2013国际暨全国第十二届头颈肿瘤学术大会”在上海召开,本次会议的主题为“推进多学科合作,提升头颈肿瘤诊疗水平”,为此,大会特别设置了头颈肿瘤多学科治疗研讨会专场。专场由中国医学科学院肿瘤医院唐平章教授主持,来自意大利米兰癌症研究所的丽莎·里奇特里(Lisa Licitra)教授和中国台湾大学医学院附属医院的娄培人教授分别分享了近几年复发转移头颈部鳞癌(SCCHN)治疗方面的进展和口腔癌的治疗经验;复旦大学附属肿瘤医院郭晔教授对《亚洲国家头颈部肿瘤诊疗专家共识》进行了解读;最后,上海交通大学附属第九人民医院张陈平教授和与会者一起探讨了在头颈肿瘤治疗中如何更好地开展多学科团队(MDT)治疗。

联合靶向治疗可改善复发转移SCCHN生存

讲者:意大利米兰癌症研究所 Lisa Licitra

超过50%新诊的局部晚期SCCHN患者会复发,而复发转移性SCCHN多缺乏化疗敏感药物,预后非常差。迄今为止,已有多项研究发现人乳头状瘤病毒(HPV)是局部晚期SCCHN的独立预后因素,但HPV状态对复发转移患者的预后不明确,其中HPV阳性患者预后可能更好,这或许与这类患者合并症少有关。研究表明,在多种SCCHN中均存在表皮生长因子受体(EGFR)的过表达,且与SCCHN的预后密切相关,因此,抗EGFR治疗理所当然成为SCCHN的研究目标。

当面对发音、吞咽和营养等诸多困难的SCCHN患者时,毒性反应较大、影响患者生活质量的治疗并不是好主意。近十年来,SCCHN的综合治疗包括治疗前评估、支持疗法、功能康复治疗等和多学科合作取得了很大的进步,也带来了越来越多的选择。对于局部晚期SCCHN,多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶(TPF)方案是诱导化疗新标准,同步放疗可显著改善临床疗效但会产生急性和迟发性毒性作用,作用于EGFR靶点的西妥昔单抗(Cet)与放疗的联合可显著改善临床疗效且安全性良好。而对于复发转移SCCHN,手术治疗很少获益,少数患者可从放疗中获益,自30年前证实顺铂的有效性以来,尚未有Ⅲ期临床试验证实化疗可延长生存,增加强度的化疗并没有带来疗效的增加,而靶向治疗的出现对于疗效最大限度的提高至关重要,同时并不增加毒性作用。

长期以来,化疗改善复发转移性SCCHN患者生存的作用有限,因此,2008年发表的EXTREME研究显得格外引人注目。该研究共入组442例复发转移SCCHN患者,结果显示,与传统铂类化疗相比,联合Cet可显著改善患者总生存(OS)期(10.1个月对7.4个月,P=0.04)、肿瘤缓解率(36%对20%,P<0.001),且无论使用卡铂还是顺铂化疗方案,联合Cet均有显著获益,同时,无进展生存(PFS)期亦显著延长(5.6 个月对 3.3 个月,P< 0.001)。加入Cet并未显著增加毒副作用,安全性良好。梅沙(Mesia)等对EXTREME研究中患者生活质量的评估显示,联合Cet组基线和治疗后第3周期和第6个月的生活质量评分均优于单纯化疗组;且症状改善更显著,尤其是吞咽困难(P=0.0162)和疼痛(P=0.0027)。

今年发表的SPECTRUM研究显示,对于复发转移SCCHN,与单独化疗(顺铂+5-氟尿嘧啶)相比,联合EGFR抑制剂帕尼单抗未能改善OS期(11.1个月对9.0个月,HR=0.87),虽然PFS期(5.8个月对4.6个月,HR=0.78)和客观反应率(36%对25%)有所改善,但均不具统计学意义。

如何改善预后不良口腔癌患者生存?

讲者:中国台湾大学医学院附属医院 娄培人

根据2010年台湾癌症登记的资料显示,在台湾男性10大癌症中,口腔、口咽及下咽癌发生率和死亡率均位居第4位。一项队列研究对1982~1992年25611例健康成年人随访18.4年的结果显示,97例发生口腔癌,嚼槟榔(相对危险度为5.77)和吸烟(相对危险度为1.86)与口腔癌的发生相关。2004-2009年,台湾口腔癌患者中Ⅰ/Ⅱ期患者占46.5%,绝大部分属于局部晚期患者。

台大医院纳入2004~2009年1288例初治口腔癌患者,均接受了原发灶切除联合颈部淋巴廓清,Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者5年OS率分别为87.8%、85.9%、76.1%,ⅣA期患者为55.3%,而ⅣB期仅20.0%。对于早期口腔癌(T1-2N0)患者,影响其预后最重要的因素是肿瘤的分化;肿瘤接近切缘(<5 mm)者预后较差;但神经周围浸润(PNI)/淋巴血管侵袭(LVI)并非影响早期患者预后的因素。而对于晚期口腔癌(Ⅲ、Ⅳ期)患者,颈部淋巴瘤转移、肿瘤分化程度和切缘均是影响无疾病生存(DFS)和OS的重要预后因子。对于T4aN0、无预后不良因子的这类特殊口腔癌患者,分析显示其DFS并不比Ⅰ/Ⅱ期患者差,但术后放疗并不能改善这类患者OS。同时,肿瘤卫星距离(TSD)和颈部出现坏死性淋巴转移也是影响患者生存的重要预后因子。

如何改善局部晚期口腔癌患者生存?既往前瞻性随机对照TCOG2399研究入组161例具有高危因素的可手术口腔癌患者,术后随机接受放疗或放化疗,结果显示不管是局部复发,还是远处转移和OS,两组并无差别。我们一项前瞻性单臂随机对照研究入组33例T4期、N2b/c或N3口腔鳞状细胞癌患者,其中T4b期患者22例,接受Cet联合顺铂+5-氟尿嘧啶(PF)2个周期诱导治疗后,完全缓解(CR)者接受1个周期诱导治疗后予以同步放化疗联合Cet治疗;部分缓解(PR)/疾病稳定(SD)者接受手术,术后给予同步放化疗联合Cet辅助治疗;疾病进展(PD)者接受挽救性治疗。意向分析显示,诱导化疗后48.5%的患者达SD,39.4%达PR。26例完全治疗的患者中位随访23.7个月后,PFS率达45.6%,其中手术组达68.4%;OS率达57.7%,手术组达76.9%,同步放化疗联合Cet组也达到38.5%,优于既往研究中同步放化疗后的22%。因此,Cet+PF诱导性化疗配合手术及术后放化疗可提升局部非常晚期口腔癌患者的生存率。

提倡MDT,提高诊治质量

讲者:上海交通大学附属第九人民医院 张陈平

鉴于头颈部解剖和功能的复杂性和癌症的多样性,且头颈部肿瘤的治疗缺乏足够的Ⅰ级循证医学证据,加之头颈部肿瘤术后应尽量保留良好的呼吸、言语、进食等各方面功能,这使得MDT的治疗模式显得更加重要。MDT治疗可改进对肿瘤分期及治疗计划的准确性,推动个体化治疗,保全患者呼吸、言语、进食等功能以提高生活质量,使患者得到最有效的治疗。

传统的诊疗模式是各科室分别接诊,各科医生意见不同,治疗方案也不能确定,患者在咨询多个学科后方能开始治疗,治疗持续性难以保持;而在MDT的治疗模式中,首诊医生将患者推荐到头颈部肿瘤MDT,各科室发挥各自的优势,共同明确患者的分期,按照临床指南或临床研究方案,结合患者的个体情况即可制定治疗计划,并具有可持续性。因此,MDT的治疗模式缩短了诊断到治疗的时间、促进了学科交流,有利于临床和基础研究的开展。

有关MDT的工作规则,首先应遵循循证医学的原理,多学科共同参与;另外,须建立固定时间和固定地点的会诊制度,核心成员应保证全程参与讨论及确认治疗方案;同时也应有计划的综合治疗,而不是简单地治疗手段的叠加;治疗计划应用统一模板予以记录,以便回顾和追踪治疗效果;在MDT讨论中,应不断地总结提高,加快知识更新,发现新的临床课题,继续开展研究,也特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。头颈部肿瘤MDT的目标就是以患者为中心,安全有效地提高头颈部肿瘤治疗的质量。

■ 总结

郭晔教授指出,《亚洲国家头颈部肿瘤诊疗专家共识》由来自亚洲9个国家的头颈部肿瘤专家共同制定,回顾总结了现行的美国国立癌症综合网络(NCCN)和欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南,提出修改意见,基于循证医学的证据对亚洲头颈部肿瘤患者制订了适用性的建议,反映了亚洲范围内最佳的临床实践。共识也强调,头颈部肿瘤患者的诊治非常复杂,需要采取NCCN和ESMO指南中所提倡的多学科协作的方法,最好根据肿瘤特征、患者人群及MDT的专长及侧重点量身定制诊治方案,以期在消除癌症的同时最大程度提高患者生活质量。

会议最后,与会者围绕头颈部肿瘤患者MDT中相关问题进行了讨论,如哪些患者更适合多学科综合治疗、应用何种量表评估生存质量、患者接待流程的优化等。

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