主动脉弓部杂交手术学问多

    |     2013年11月16日   |   医学动态   |     3 条评论   |    4048

目前血管外科杂交手术在主动脉领域主要包括内脏动脉区域和头臂动脉区域两部分。在内脏动脉区域,通常是由于胸腹主动脉瘤累及了腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉。传统外科手术治疗方式因创伤大、并发症和死亡率高而难以在临床中得以广泛应用。现代杂交手术是通过对每一根内脏动脉分别进行搭桥来完成的,并不切开瘤腔,使脏器缺血时间大幅缩短,同时出血量的减少与避免广泛的解剖使手术更加安全。尽管依然经过开腹操作,但杂交手术的创伤与风险大大减少了。

在头臂动脉区域,杂交手术主要用于处理复杂的主动脉弓病变。头臂动脉杂交手术包括两个方面:一是颈-胸杂交手术,包括颈总动脉、左锁骨下旁路手术结合主动脉弓的腔内修复技术来处理无名动脉以远的病变;二是胸-胸杂交手术,即经升主动脉与无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉搭桥结合主动脉腔内修复技术来处理累及无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下的复杂主动脉弓病变。事实上,现代主动脉弓部位的杂交手术已进入更复杂的状态,如升主动脉和(或)主动脉瓣置换联合降主动脉腔内修复技术,应用这种技术可以处理广泛累及升主动脉和(或)主动脉瓣、主动脉弓和降主动脉的主动脉瘤及夹层。

在狭窄性动脉疾病中,杂交手术越来越广泛地被用来处理下肢多阶段复杂病变。如主/髂病变同时累及股浅或膝下动脉时,由于髂动脉腔内治疗有良好的远期通畅性,股浅动脉外科手术创伤较小,广泛膝下动脉病变可以腔内治疗,故常见的杂交手术方式是:在髂动脉进行腔内治疗、股总动脉进行内膜剥脱、股浅动脉进行旁路手术、膝下动脉应用腔内技术。对下肢复杂性病变进行腔内手术应具有广泛的手术适应证。这种杂交手术的外科部分包括内膜切除、血管扩大成形和血管旁路技术,腔内部分包括血管造影、取栓、球囊扩张、支架成形等。把这些技术充分结合起来处理髂、股、、膝下复杂广泛性病变具有明显优势。

——中国人民解放军总医院血管外科 郭伟

概述

杂交手术(hybrid operation)是指结合传统外科技术的腔内修复术。通过旁路手术创造出适合腔内修复术的近、远端锚定区。

弓部主动脉瘤杂交技术主要适用于弓部主动脉瘤、降主动脉起始部病变和少数升主动脉瘤。应用传统外科技术处理该部位病变较为复杂且风险大,杂交技术从一定程度上提高了手术的安全性。

然而,目前在国际范围内弓部杂交手术的经验相对较少,相应循证医学证据正在积累之中。鉴于腔内重建头臂动脉的复杂性,作为腔内修复技术发展过程中的过渡术式,杂交手术将可能存在很长一段时间。

现在,杂交技术已越来越多地应用于主动脉弓部病变的外科治疗中,并取得了令人鼓舞的短中期治疗效果。

手术适应证与禁忌证

杂交手术的适应证依然遵从外科手术的适应证,即主动脉夹层或动脉瘤累及主动脉弓部。目前尚无足够循证医学资料支持主动脉夹层腔内修复术手术适应证的合理描述。

从技术上讲,对裂口近远端有良好锚定区、同时径路血管允许输送系统通过的主动脉夹层,可进行腔内修复术治疗;对于弓部动脉瘤,主要是直径大于5 cm、生长速度为每6个月大于5 mm或患者有临床症状的情况,同时须关注患者年龄、伴发疾病、预期寿命等。

杂交手术的禁忌证:①主动脉夹层或动脉瘤近远端锚定区血管长度小于15 mm;②第一裂口位于升主动脉的患者;③有严重并存疾病,如严重肾功能障碍、凝血功能障碍等;④因恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年的患者;⑤对造影剂过敏的患者。

病变评估

影像学检查

CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)检查是术前评估病变的首选手段。

扫描范围最好自主动脉弓上至股总动脉水平。如病变位于主动脉弓或升主动脉,应增加对头臂血管及脑血管的评估。

评估主要内容包括:夹层或瘤体大小、形态、部位、血管壁结构、附壁血栓、分支血管受累状况等。这些内容与手术适应证的选择、手术方案的设计和并发症的发生有关。

例如,对病变与头臂动脉关系密切者,存在腔内修复术前重建头臂动脉的问题;对病变累及腹腔内脏动脉的患者,需要考虑内脏动脉重建的问题,以及对病变位于胸8~胸12水平的患者,腔内修复术后截瘫可能性更大等。对双侧髂股动脉细小的患者,可考虑直接经腹主动脉进行腔内修复术。

锚定区

对锚定区(landing zone)进行评估,同样是进行腔内修复术前重要的评估内容。

锚定区是指自然存在或通过其他手段创造的位于病变近、远端可供支架型血管(stent-graft)锚定在主动脉内壁的动脉区段。由于病变位置不同,这个区域可以发生在胸主动脉的任何部位。

腔内修复术一般要求近、远端锚定区长度大于15 mm。但笔者认为,就目前腔内器具而言,在主动脉弓部,15 mm的锚定区长度常不能有效防止内漏的发生。血管弯曲一直是提示对锚定区血管很不利的重要解剖因素。

锚定区动脉内径测量关系到支架型血管直径的选择。通常在升主动脉和降主动脉部位,轴位 CT/MR能反映主动脉的实际内径。而在主动脉弓部或降主动脉严重弯曲的部位,动脉内径的测量常与实际有所偏差,其原因在于弯曲部位的扫描图像可能并不位于血管最大内径的水平。主动脉弓部杂交手术学问多

目前,多数胸主动脉腔内修复术近端锚定区位于主动脉弓远段部位,而该部位的主动脉内径测量需要较多临床经验。在实际工作中我们亦发现,术前CTA与术中数字减影血管造影(DSA)对该部位血管内径的测量结果存在一定差异。

一旦锚定区血管内径测量准确,“较实际血管内径大10%~20%”已成为支架型血管直径选择的共识。

术前准备和手术方案

杂交手术术前准备包括:①普通术前检查,如血、尿、便常规,肝肾功能,电解质和血糖水平,凝血项,肝炎、艾滋病抗原或抗体,心电图,胸片等检查;②特殊检查,即针对脏器功能不全的检查,如超声心动图、24小时动态心电监测、肺功能检查等;对于存在冠心病和周围动脉疾病的患者,可能需要冠脉CTA或造影检查以及周围动脉的多普勒超声检查;对涉及头臂血管旁路手术的患者,需要进行脑血管评估;③对患者并存的疾病进行合理治疗,如对高血压、糖尿病患者进行血压、血糖的控制,对肺气肿患者进行呼吸功能锻炼和加强排痰等;④手术前准备,包括禁食水6小时,常规快速肠道准备,腹会阴部皮肤准备,过敏试验;对肾功能不全的患者建议水化治疗;术前30分钟应用抗生素1次;杂交手术术前不推荐使用抗血小板药物;是否应用阿托品视患者心功能情况酌定;⑤备血;⑥器械准备,手术室应具备血管造影设备,良好的无菌条件,气管插管全麻设备,常规外科手术及血管器械,必要的人造血管,用于血管腔内操作的各种导管、导丝、鞘管等;根据不同病变特点准备合理的支架型血管及输送系统;同时准备延长支架型血管备用。

按照Ishimaru(伊西马)提出的分区方法,将主动脉弓部(如图1所示)划分为Z0、Z1、Z2和Z3四个区。以下按照分区依次讲述不同区域的杂交手术策略。

Z3区适用于降主动脉近端病变。

最常用方案为左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术+腔内修复术(图2),其次可考虑右锁骨下(腋)动脉-左锁骨下(腋)动脉旁路术+腔内修复术、股-腋动脉旁路术+腔内修复术。

旁路手术目的在于,保证左椎动脉和左上肢血供,提高近端锚定至左颈总动脉后缘。对于存在迷走右锁骨下动脉变异的患者,推荐左颈总动脉-左锁骨下动脉+右颈总动脉-右锁骨下动脉旁路术+腔内修复术、左颈总动脉-左锁骨下动脉-右锁骨下动脉旁路术+腔内修复术或优势椎动脉侧颈总动脉-优势椎动脉侧锁骨下动脉旁路术+腔内修复术。

由于左锁骨下动脉在头臂动脉供血中处于相对次要的地位,当右侧椎动脉为优势动脉时,直接覆盖左锁骨下动脉而不进行单纯左锁骨下动脉的外科重建是安全的。主动脉弓部杂交手术学问多

在完全覆盖左锁骨下动脉之前应当进行详细的脑血管评估。

Z2区

Z2区适用于降主动脉近端、弓部远端病变。最常用方案为右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术+腔内修复术(图3),其次可考虑右锁骨下动脉-左颈总动脉和(或)左锁骨下动脉旁路术+腔内修复术、右锁骨下(腋)动脉-左锁骨下(腋)动脉-左颈总动脉旁路术+腔内修复术或股-腋-左颈总动脉旁路术+腔内修复术。旁路手术方案依据患者实际情况来制订,其目的在于保证左颈总动脉和(或)左侧椎动脉及上肢血供,提高近端锚定区至无名动脉后缘。

Z1区

Z1区适用于弓部及升主动脉远段病变。最常用方案为升主动脉-双颈总动脉-锁骨下动脉旁路术+腔内修复术(图4)。尽管这种旁路手术需要胸骨正中切口,但与传统外科技术相比,其避免了深低温、停循环、体外循环所造成的创伤。其次可选择双股-双腋-双颈总动脉旁路术+腔内修复术,尽管其避免了开胸手术,但并不符合生理和血液动力学要求,非特殊状况一般不推荐使用。旁路手术的目的在于,保证头臂向血液供应,将近端锚定区提高至升主动脉水平。

Z0区

Z0区适用于升主动脉远段病变。

对于一些特殊解剖病变,可能需要无名动脉旁路以增加远端锚定区。最常用方案为,升主动脉-头臂干-左颈动脉旁路术。如果病变较局限,远端离左锁骨下动脉近端尚有足够的锚定区,可先行左锁骨下动脉-左颈动脉-右颈总动脉旁路术,然后通过股动脉入路置入短支架,隔绝病灶,同时封堵头臂干和左颈总动脉。

手术要点与技巧

评估脑血供

主动脉弓部杂交手术涉及脑循环,因此,明确评估患者颅内、颅外血管的通畅性和互通情况是非常必要的。

CTA或MRA检查能很好地显示患者颅内、颅外血管的解剖情况,可作为术前评估的有效措施,但不能体现头向血流的血液动力学变化。DSA检查不仅能显示血管解剖,还能显示血管内血流情况,可以通过压迫一侧颈动脉的选择性对侧颈动脉造影来显示前交通动脉的通畅性。因此,DSA是笔者推崇的术前评估方法。

颈部动脉病变多发生在无名动脉、颈总动脉、椎动脉开口、颈总动脉分叉及基底动脉部位。应通过多个X线投照角度造影,以除外头向血管病变。颅内动脉造影也应依据颈动脉狭窄腔内治疗时脑血管造影的要求,除外脑内血管病变。

依据患者不同的临床情况,用于评估颅内、颅外动脉的DSA检查可以与杂交手术同期或分期进行。基于脑血供评估设计的旁路手术方案,能有效防止因旁路手术带来的脑血管并发症。

旁路手术并发症

颈部血管旁路手术可能出现的并发症主要包括:吻合口出血、脑缺血、血管夹层、神经损伤(迷走神经、副神经、舌下神经、舌咽神经和颈部交感神经丛)、胸导管损伤、静脉损伤、脑梗死及静脉血栓等。

手术后期并发症还包括切口感染、移植物感染、吻合口狭窄和移植物闭塞等。旁路手术设计越复杂、解剖范围越广泛、吻合口越多,并发症发生率越高。因此,应力求以简洁的方案解决复杂的临床问题。

杂交手术要求术者同时熟练掌握传统外科技术和血管腔内技术。旁路手术完成后,接受旁路手术的头臂动脉近端应予以结扎,以防止反流性内漏。

支架型血管的选择

需要通过杂交手术方案解决的弓部病变,都是无良好自然锚定区的病变。为增加锚定区长度而设计的旁路手术,不应因不准确的腔内技术而使其成为徒劳的操作。徒劳的旁路手术在临床中并非少见,尤其是对于杂交手术经验较少的术者。杂交手术的结果意味着头向血流更加依赖于一条(或两条)血管,术者常担心腔内操作造成这一条(或两条)血管血流的进一步减少,因此造成释放后移植物位置偏低,由此丧失了旁路手术的意义。

良好的顺应性和释放过程的可操控性是杂交技术中对支架型血管及输送系统的要求。对经验较少的术者来说,近端后释放装置是较好的选择。

腔内技术可能遇到的困难

主动脉弓部病变杂交手术腔内技术最重要的是支架型血管的准确释放,但这并不是最困难的。成功的操作要求术者有良好的腔内修复术基本技巧、对不同类型支架型血管系统的正确理解、对患者循环系统准确的控制和处理一定数量复杂病变的临床经验。

鉴于目前用于主动脉弓部病变腔内治疗的支架型血管系统在设计上并不是最完善的,术者应当考虑到释放后支架型血管与弯曲主动脉弓之间的受力关系。尤其是对于近端裸支架设计的产品,应尽量避免主动脉弓大弯侧及前方主动脉壁与裸支架的受力。腔内修复术后逆行夹层并发症在临床上偶有发生。

进行主动脉弓部病变腔内修复技术可能遇到的另一困难是,输送系统近端无法进入升主动脉。原因在于,主动脉弓远端与降主动脉有严重成角、主动脉弓远端瘤体巨大、第一枚支架型血管尾端悬在瘤腔中或曾经接受过主动脉弓降部的腔内修复术。上述情况造成输送器总是朝向弓部左上方而无法进入升主动脉内(即使应用了Lunderquist导丝)。

遇到上述情况时,应果断采用肱-股导丝牵张技术。通常是经右肱动脉穿刺放入抓捕器(snare)将特硬钢丝的头部牵拉,从而引导输送器头端通过。一些文献推荐将特硬钢丝的头端拉进右锁骨下动脉内,以引导输送器头部进入无名动脉内,笔者认为这增加了器材对头向血管的干扰,同时也只适用于弓降部病变。

在主动脉弓部疾病的外科治疗中,传统手术创伤大,死亡率和并发症发生率较高,完全腔内化置入分支型支架目前尚无成熟的产品。联合了外科手术和血管腔内支架置入术的杂交手术应用越来越多,并取得了良好的近中期效果。然而,目前有限的研究均为单中心回顾性分析,尚缺乏多中心、大样本量的研究,我们在看到其优势的同时,仍须足够谨慎。

未来,仍须进行多中心、随机对照研究来验证杂交手术在主动脉弓部疾病治疗中的优越性,并进一步明确其规范化的治疗方案。

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