为肿瘤患者作出“明智选择”

    |     2013年11月16日   |   医学动态   |     2 条评论   |    2722

去年4月,美国内科学委员会(ABIM)基金会曾发起了一项跨专业运动——“明智选择运动”(Choosing Wisely Campaign)。其目的旨在鼓励医生和患者一起讨论停止某些缺乏临床研究证据支持的检查和治疗措施,以进一步改善医疗质量。迄今为止,全美已有54家学会和17个消费者群体组织参与其中。

作为最早加入该运动的学会之一,美国临床肿瘤学会(ASCO)继去年公布的第1批“5个明智选择(Top Five)之后,今年应邀于10月29日公布了第2批“Top Five”目录。该目录是由ASCO肿瘤医疗特别工作小组编纂,并征求了部分ASCO会员、地区性肿瘤组织和患者代表的意见后形成的。每条建议均得到了当前高水平的临床证据( 包括已发表研究及ASCO和其他组织的指南)的支持。

此外,近日来,“明智选择运动”的其他会员学会也陆续公布了各自的“Top Five”。我们仅简单列出与肿瘤诊治相关的建议,并将于近期陆续推出对这些建议的深度解读,敬请关注。

ASCO推荐

1

对于接受轻中危恶心或呕吐化疗方案治疗的癌症患者,不要给予抗高危恶心或呕吐的止吐药。

在过去的几年里,我们开发了大量可有效预防化疗引起的恶心呕吐且副作用更少的药物。这些药物的成功应用,有助于缩短患者的住院时间,改善其生活质量,并减少化疗方案的变更。

肿瘤医生通常会依据不同化疗方案所致恶心或呕吐的严重程度(轻,中或重度)来应用不同的止吐药。已有新药问世用于预防化疗方案所致严重或持续的恶心呕吐。然而,由于这些新药非常昂贵并有相应副作用,建议仅在化疗药物极可能引起严重或持续恶心和呕吐的情况下才应用。

2

对于转移性乳腺癌的治疗,除非患者需要迅速起效来减轻肿瘤相关的症状,否则不要使用联合化疗(多药)替代单药化疗。

对于转移性乳腺癌,多药联合化疗虽然可能比单药化疗更能减缓肿瘤生长,但并未证实其可改善患者的总生存(OS)。事实上,联合化疗还可能会带来更频繁、严重的不良反应,使患者生活质量恶化。在这种情况下,有必要减少化疗药物的剂量。

3

当患者肿瘤引起严重症状或危及生命而亟须减轻肿瘤负荷时,联合化疗可能有效并值得一试。不过,一般来说,1次只给予1种有效药物(序贯化疗)发生副作用的危险较低,也能改善患者生活质量,且并不显著影响患者OS。

当患者已完成初始治疗而没有明显症状时,避免将正电子发射体层摄影(PET)或PET-CT用于癌症复发的常规随访监测,除非有高水平证据显示其可改善患者转归。

PET和PET-CT检查可用于肿瘤诊断、分期和疗效监测。现有临床研究证据提示,将这些检查用来监测肿瘤复发并不能改善患者转归,所以一般不推荐利用这些检查进行常规监测。

而且,这些检查可能出现假阳性结果,导致患者接受不必要的侵袭性操作和放射线暴露,造成过度治疗和误诊的后果。

因此,在高水平证据证实PET和PET-CT常规监测有助于延长某种癌症患者生命或改善其生活质量之前,临床上不应使用这些检查进行复发监测。

4

当男性预期寿命<10年时,若无前列腺癌相关症状,不建议对其进行前列腺特异性抗原(PSA)检测筛查前列腺癌。

因为血PSA水平与前列腺癌相关,许多内科医生反复对患者进行PSA检测,以期在无症状的男性中发现所谓“早期”前列腺癌。但遗憾的是,PSA筛查并不如大家期待的那么有效。这是因为,许多前列腺癌患者的PSA水平并不高,而除癌症外的其他疾病(如良性前列腺增生)也可出现PSA水平的升高。

已有研究提示,PSA筛查并不能降低患者死于前列腺癌或其他病因的风险,也就是说,接受PSA筛查的男性,其生存时间并未显示出较未接受PSA筛查男性更长的优势;而因合并其他疾病而预期寿命<10年的男性,则不太可能从PSA筛查中获益,因为与无症状性前列腺癌相比,其死于本身健康问题的可能性更大。

5

除非患者肿瘤细胞明确表达特异的、能预测靶向治疗有效的标志物,否则不要应用针对特异性基因异常的靶向治疗

不同于化疗,靶向治疗因为能靶向针对特异性基因产物(如促进肿瘤细胞生长和扩散的蛋白),同时对正常细胞的影响微乎其微,而使癌症患者能显著获益。那些肿瘤细胞表达特异性标志物的患者最有可能从靶向治疗中获益,这些标志物能提示是否存在对靶向药物易感的特异性基因异常。

与化疗相比,靶向治疗因治疗方法更新、生产成本更高且受专利保护而更加昂贵。除此之外,与所有的抗肿瘤治疗一样,当没有足够的证据支持却使用靶向药物存在一定危险,因为这种情况下靶向治疗有发生严重不良反应或疗效劣于其他治疗的可能。

 

其他学会推荐

美国妇产科医师学会(ACOG)

不必对30~65岁女性每年例行宫颈细胞学筛查[巴氏(Pap)涂片]。

不要对诊断为轻度不典型增生时间不到两年的患者进行治疗。

不要对无症状的平均危险(average risk)女性进行卵巢癌筛查。

美国妇科肿瘤学会(SGO)

不要将癌胚抗原(CA)125检测或超声检查作为低危女性的卵巢癌筛查手段。

不要对有子宫内膜癌病史的女性进行宫颈巴氏涂片监测。

对于接受过治疗的宫颈癌患者,若其巴氏涂片显示为低度及以下鳞状上皮内病变(LGSIL),不要进行阴道镜检查。

应避免对罹患妇科肿瘤的女性常规进行癌症影像学随访,尤其是卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、外阴癌和阴道癌。

美国内科学会(SGIM)

对于预期寿命<10年的成年人,不建议进行癌症筛查。

美国肾脏病学会(ASN)

对预期寿命有限、没有症状或体征表现的透析患者,不要常规进行癌症筛查。

美国放射肿瘤学会(ASTRO)

若非出于缩短疗程的考虑,不要将全乳放疗作为年龄≥50岁的早期浸润性乳腺癌女性患者保乳治疗的一部分。

在未讨论主动监测的情况下,不要开始低危前列腺癌患者的治疗。

不要常规使用大分割方案(>10次)作为骨转移患者的姑息放疗方案。

除非是前瞻性临床试验或注册试验的需要,否则不常规推荐质子束用于前列腺癌的治疗。

对于接受保乳治疗的患者,不推荐常规使用调强放疗(IMRT)进行全乳照射。

美国泌尿学会(AUA)

对低危前列腺癌患者不必进行常规骨扫描。

不要对良性前列腺增生(BPH)患者进行肌酐检测或上尿路成像检查。

不要对PSA升高而无其他症状的患者应用抗生素治疗。

美国胸内科医师学会/美国胸科学会 [ACCP/ATS]

对于尚不确定的肺部结节的评估,不要以超过指南推荐的频率或持续时间来进行CT监测。

不要对肺癌低危险人群进行肺癌CT筛查。

美国皮肤病学会(AAD)

不要使用前哨淋巴结活检或其他诊断性检查来评估早期薄黑色素瘤,如原位黑色素瘤,T1a期或≤0.5 mm的T1b期黑色素瘤,因为这些检查并不能改善生存。

不要对躯干或四肢<1 cm的单纯型非黑色素瘤皮肤癌进行莫斯(Mohs)显微手术。

美国胃肠病学会(AGA)

对于经高质量结肠镜检查为阴性的平均危险(average risk)人群,10年内不需要重复任何方法的结直肠癌筛查。

对于有1个或2个小腺瘤性息肉(<1 cm)、但没有高级别不典型增生的患者,在接受高质量结肠镜下息肉完全切除后,至少5年内不需要重复结肠镜检查。

根据目前已发表的指南,对于诊断为巴雷特(Barrett)食管的患者,若经二次内镜检查被证实活检组织无不典型增生,则3年内不需要接受随访监测。

对于按罗马(ROME)Ⅲ标准诊断为功能性腹痛综合征的患者,除非其临床表现或症状发生重大变化,否则不需要重复进行CT扫描。

美国临床病理学会(ASCP)

不需要进行低危人乳头状瘤病毒(HPV)亚型(即那些仅能导致生殖器疣或宫颈非常微小细胞学改变的HPV亚型)检测。

只有不可能进行传统诊断时,才可以进行Septin9基因甲基化(SEPT9)结肠癌筛查。

美国胸外科医师学会(STS)

对于可疑或经活检证实为Ⅰ期非小细胞肺癌(NSCLC)的患者,在没有出现神经系统症状的情况下,不需要在明确的治疗前进行脑成像检查。

美国宁养与姑息医学会(AAHPM)

对于单纯骨转移疼痛的患者,不推荐超过一次照射的姑息性放疗

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