聚焦化疗引起恶心呕吐的防治

    |     2013年11月23日   |   医学动态   |     2 条评论   |    3227

在11月2日举行的第九届全国癌症康复与姑息医学大会上,有关肿瘤相关症状处理的专题报告引人关注,化疗引起的恶心呕吐(CINV)是肿瘤诊治过程中困扰医患双方的难题,中山大学附属肿瘤医院张力教授为与会者解读了CINV防治策略,现摘取部分内容,希望对读者的临床实践有所裨益。

 

CINV病理生理学特征聚焦化疗引起恶心呕吐的防治

CINV的发生与患者特征(年龄、性别、饮酒史、晕动病病史)及化疗药物(药物或化疗方案、药物剂量、给药方法)等多种因素相关。

不同种类高度致吐性化疗方案(HEC,>90%的患者发生呕吐)和中度致吐性化疗方案(MEC,30%~90%的患者发生呕吐)在临床被广泛应用,涉及乳腺癌、卵巢癌、肺癌、大肠癌等多种肿瘤的治疗药物,HEC和MEC引起的CINV势必会影响患者治疗依从性及生活质量。

CINV在化疗的各个阶段均可发生,根据其发生时段可分为预期性CINV(化疗前发生)、急性CINV(化疗后24小时内发生)、迟发性CINV(化疗后24小时内发生)等。此外,临床医师还应注意突破性呕吐(预防处理好后再次发生的严重恶心呕吐)和难治性呕吐(CINV预防和解救措施失败)的危害。

CINV的病理生理学涉及2条关键途径(中枢途径、外周途径)和2种关键神经递质[5-羟色胺(5-HT)和P物质]。其中中枢途径经P物质激活,由脑中高度聚集的神经激肽-1(NK-1)受体介导。外周途径经5-HT刺激,由主要位于肠内的5-HT3受体介导。

基于CINV发病机制研究的进展,研究者研发出了多种不同药理作用的止吐药物,目前广泛应用的主要是5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂。

5-HT3受体拮抗剂改变临床实践

在5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂未问世前,临床医师采用非5-HT3受体拮抗剂如大剂量甲氧氯普胺、激素、苯海拉明等治疗HEC引起的急性CINV,其疗效并不甚如人意,有效率约为10%~20%。

5-HT3受体拮抗剂的问世将HEC引起的急性CINV治疗有效率提升至40%,进一步研究发现,5-HT3受体拮抗剂+激素联合治疗有效率可达60%。此进展无疑非常重要,改变了急性CINV治疗的临床实践。

张教授指出,临床医师应对选择何种种类5-HT3受体拮抗剂治疗急性CINV持正确态度。一系列5-HT3受体拮抗剂治疗HEC引起急性CINV的相关研究均提示,不同种类的5-HT3受体拮抗剂(如昂丹司琼、帕洛诺司琼等)疗效并无差别。

对于MEC引起的急性CINV,5-HT3受体拮抗剂疗效亦优于非5-HT3受体拮抗剂甲氧氯普胺,5-HT3受体拮抗剂+激素的有效率可达95%。不同种类5-HT3受体拮抗剂治疗MEC引起的急性CINV疗效相似,静脉用药与口服用药疗效亦相似。

循证证据提示阿瑞匹坦疗效优越

迟发性CINV的发病机制与急性CINV截然不同,由脑中高度聚集的NK-1受体介导,主要涉及的神经递质是P物质而非5-HT,故应用5-HT3受体拮抗剂治疗迟发性CINV收效甚微,其治疗策略制定一直是CINV领域的难点,直至NK-1受体拮抗剂问世,才给迟发性CINV的治疗带来了曙光。

阿瑞匹坦是率先上市的NK-1受体拮抗剂,对NK-1受体具高度选择性和高亲和力,对其他受体(包括5-HT3受体)亲和力低或无。运用正电子发射计算机断层显像(PET)技术提示,阿瑞匹坦可穿透血脑屏障,并可有效接触中枢NK-1受体。以下4项研究为阿瑞匹坦治疗CINV提供了有力的循证证据支持。聚焦化疗引起恶心呕吐的防治

Ⅲ期临床试验证实阿瑞匹坦疗效

2项随机、平行、多中心、双盲对照研究比较了阿瑞匹坦方案与对照治疗方案的疗效[研究1:J Clin Oncol 2003, 21(22): 4112;研究2:Cancer 2003, 97(12): 3090]。患者均接受含顺铂≥70 mg/m2的化疗方案,并被随机分入对照组(接受昂丹司琼+地塞米松治疗)和阿瑞匹坦组(接受对照组药物+阿瑞匹坦治疗)。随访结果提示,阿瑞匹坦组患者完全缓解率(研究1定义为接受顺铂治疗后第1~5天无呕吐事件,未使用针对恶心或呕吐的挽救药物;研究2则定义为接受顺铂治疗后5天内无呕吐事件,未使用针对恶心或呕吐的挽救药物)较对照组显著升高(研究1:72.7%对52.3%,P<0.001;研究2:62.7%对43.3%,P<0.001,图),而不良反应发生率两组相似。

此外,研究2的后续研究结果还提示,阿瑞匹坦组的止吐保护疗效贯穿于多个重复周期中。

接受AC方案患者应用阿瑞匹坦止吐效果亦佳

一项评估接受蒽环类+环磷酰胺(AC)方案化疗的患者应用阿瑞匹坦疗效的研究提示[J Clin Oncol 2005, 23(12): 2822],接受AC方案的乳腺癌患者应用阿瑞匹坦疗效亦佳。此项研究纳入866例乳腺癌患者,患者随机分为对照组(昂丹司琼+地塞米松)或阿瑞匹坦组(阿瑞匹坦+对照组药物)。研究结果提示,阿瑞匹坦组患者完全缓解率(定义为在接受化疗120小时内无呕吐、未应用挽救药物)显著高于对照组(50.8%对42.5%,P=0.015),而患者对2种治疗均耐受性良好。

中国患者同样从治疗中获益聚焦化疗引起恶心呕吐的防治

张力教授还解读了阿瑞匹坦在中国进行的Ⅲ期随机对照试验,此项试验纳入421例接受含顺铂≥70 mg/m2化疗方案的患者,随机分为对照组(接受格拉司琼+地塞米松治疗)和阿瑞匹坦组(接受对照组药物+阿瑞匹坦),患者完全缓解率(化疗后1~5天无呕吐、未应用挽救药物)差异显著(阿瑞匹坦组69.6%对57.0%,P=0.007),此差异主要由于两组患者迟发性CINV发生率不同。此项研究为中国患者应用阿瑞匹坦提供了循证证据支持。

张力教授随后还论述了CINV治疗的新进展,涉及长效5-HT拮抗剂、多天化疗的CINV预防、新型NK-1受体拮抗剂、动态CINV监测等多方面内容,并用简明的表格论述了CINV治疗策略(表1、表2)。相信随着循证证据不断积累,更多患者将从规范CINV治疗中获得病情和生活质量的改善。(幽草整理)

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