经导管主动脉瓣置换术发展潜力巨大

    |     2013年12月16日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3405

经导管主动脉瓣置换术TAVR

TAVR之于主动脉瓣疾病(包括狭窄和反流),将会像经皮冠脉介入术(PCI)之于冠脉疾病,成为主要治疗技术。但是,犹如当年的PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG), TAVR和外科主动脉瓣置换术将来也必将处于互相对比、竞争发展之中。

葛均波院士:回顾介入心脏病学的发展史,可以发现技术总是在不断革新和完善,PCI也经历了遭受质疑、初步发展、飞跃性发展、再次革新的技术发展路程。我们相信,TAVR目前仍处于发展阶段,还有很大上升空间。

从机械角度看,全球有数十种瓣膜系统处于研发或试验中,输送系统越来越小,由最初25F逐步发展为目前最小的10F,瓣膜系统由原来不可重置、不可回收发展为可重置、可回收、防瓣周漏。

从适应证角度看,TAVR的经典适应证是外科手术高危或禁忌的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄(AS)。然而,最近一些研究显示,TAVR对二叶式钙化性AS、外科手术后人工生物瓣退化、TAVR术后介入瓣膜退化、中危患者、甚至是无钙化的单纯性主动脉瓣反流患者的治疗效果也令人满意,这些患者将来也可能是TAVR的使用人群。

从瓣膜长期耐久性看, TAVR术后 5年随访结果显示, TAVR所用瓣膜耐用性好、效果持久,中度人工瓣膜功能衰竭的征象仅见于3.4%的患者,因此TAVR介入瓣膜使用寿命可能和很多外科瓣膜一样持久,而且TAVR介入瓣膜即使衰竭后也可再次行TAVR(“瓣中瓣”技术)。

TAVR已成为外科手术高危重度AS患者的治疗策略之一。将来TAVR有可能取代外科手术成为大多数AS患者的首选治疗方式,甚至可能成为更低危患者的治疗策略,但是仍需要更多数据。

——Leon教授

在没有确定AS真正严重程度前,TAVR不应过度用于大量左室射血分数正常的低压力梯度AS,避免增加患者费用和社会负担。

蒲岷教授:研究已证实TAVR对无法手术或外科手术高危患者的有效性。在欧洲TAVR已试用于低危患者,而美国食品与药物管理局(FDA)还没有批准TAVR用于手术低危患者。毫无疑问,经皮瓣膜介入治疗将来仍会迅猛发展,但是研究必须解决以下临床问题。

左室射血分数正常的低压力梯度AS患者如果根据计算主动脉瓣面积,此类患者已达到重度AS的标准(瓣口面积<1.0 cm2),而主动脉瓣的压力梯度只达到中度AS标准。在临床实践中,外科医师对此类患者是否应实施手术尚有争论。TAVR在低压力梯度AS患者中的应用尚无系统研究。随着TAVR技术不断改进和相关并发症进一步减少,将来TAVR可能会改变目前AS的治疗策略。个人认为,TAVR可能会在低压力梯度AS的临床治疗中起一定作用。

我预测TAVR将取代外科治疗成为很多AS患者的治疗策略,特别是新型TAVR技术的开发和输送系统日趋小型化,使TAVR操作变得更容易,可以避免深度麻醉和动脉切开。

——David Zhao教授

相信随着技术的成熟和器械的完善,经皮瓣膜介入治疗将惠及更多患者。

马长生教授:高龄瓣膜病患者因合并多种疾病不能耐受外科手术而接受保守治疗,效果并不理想。国内开展TAVR和经皮二尖瓣修补术可以解决上述问题,但是国内缺乏心脏瓣膜病流行病学资料,获益人群究竟有多大尚待探讨。

TAVR等技术操作较其他介入技术复杂、需要内外科医生团队协作、学习曲线较长、器械也有待进一步改进等,限制了其普及应用,目前国内仅有少数几个大的心脏中心在开展。

在中国开展TAVR等技术的关键是从起步阶段就做好规范化。

王巍教授:作为一名外科医师,我认为在实施TAVR等技术的过程中内科、外科、影像科等多学科团队合作非常重要,尤其是在评估适应证和选择患者时,外科医师和影像科医师的作用无可替代。

目前国内开展TAVR等技术的主要是内科医师,但是在国外,越来越多外科医师也在开展此类技术。相对于内科医师,外科医师实施这些操作的一大优势是对心脏瓣膜解剖结构更为了解。

经皮二尖瓣修补术(MitraClip)

在不久的将来,MitraClip将改变二尖瓣反流治疗模式,成为二尖瓣反流的一种常规治疗手段。

葛均波院士:近年来,在外科“缘对缘”二尖瓣修补术的启发下,人们发明了MitraClip系统。截至目前,全球已经开展8000余例MitraClip,许多中心已经积累了丰富的手术经验。

MitraClip具有良好应用前景,无论是功能性还是器质性二尖瓣反流,只要瓣膜解剖结构合适,都可行MitraClip。目前已有研究初步显示,MitraClip对外科手术高危或禁忌的重度二尖瓣反流心力衰竭(心衰)患者亦可带来益处,可以逆转左室重构,改善患者症状。心衰患者由于左室扩大、瓣环扩张、多合并中重度二尖瓣反流,笔者预测未来MitraClip可能是治疗心衰的新手段。

此外,MitraClip技术是基于外科“缘对缘”二尖瓣修补术的原理,后者一般与瓣环成形术一起运用,单纯缘对缘修补术的效果仍有争议(尤其是在继发性二尖瓣反流患者中)。将来我们如果将MitraClip和经皮二尖瓣瓣环成形术联合应用,将有望进一步提高治疗效果。

MitraClip已是外科手术高危的功能性和退行性二尖瓣反流患者一种有效经导管瓣膜治疗。在这些患者中,MitraClip似乎优于外科手术或药物治疗。

——Leon教授

MitraClip的主要目的可能是缓解症状,对长期预后的影响尚待进一步研究。

蒲岷教授:对于外科修复功能性二尖瓣反流,接受治疗的患者往往患有扩张型或缺血性心肌病伴重度左室功能障碍。然而,功能性二尖瓣反流患者的长期预后不仅取决于二尖瓣反流,还取决于左室损害严重程度。因此,外科治疗功能性二尖瓣反流患者的长期预后可能不如预期。

由于二尖瓣结构复杂,当前MitraClip技术对治疗器质性二尖瓣反流的作用可能仅限于外科手术高危患者。MitraClip可能更适用于治疗难治性充血性心力衰竭伴重度功能性二尖瓣反流的患者。目前应用MitraClip的主要目的可能是缓解症状,对长期预后的影响尚待进一步研究。

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