外科危重患者脂肪乳剂的选择

    |     2013年12月18日   |   医学动态   |     6 条评论   |    3014

营养支持是危重患者治疗的重要措施之一,尽管营养支持并不能完全阻止和逆转危重患者严重应激状态下的分解代谢和机体自身组织的消耗,但合理、有效的营养支持可以降低应激状态下机体的分解代谢反应,改善机体重要脏器和免疫功能,降低并发症发生率,缩短住重症监护病房(ICU)时间和住院时间,提高危重患者救治的成功率。

脂肪乳剂是危重患者肠外营养时理想的供能物质,但不同脂质成分潜在的代谢、免疫特质与危重患者的预后密切相关。因此,正确选择不同脂肪乳剂对危重患者治疗十分重要。

脂肪乳剂的价值和作用

在严重创伤、感染等应激状况下,机体内稳态失衡,处于高分解代谢状态,静息能量消耗增加,糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果危重状况持续存在,机体组织不断被消耗,而又得不到及时、足够的营养补充,会出现不同程度的蛋白质消耗,影响器官的结构和功能,最终将导致多器官功能衰竭,从而影响患者预后。同时,由于危重患者应激初期存在严重代谢紊乱,机体耐受性差,这个时候不适当的营养物质摄入不仅不能起到有效的营养作用,反而会造成代谢并发症,同样影响患者的预后。因此,如何针对危重患者的代谢状况,提供合适的营养底物,维持细胞、组织代谢及器官的结构和功能,是危重患者营养支持的重要目标。

碳水化合物是肠外营养主要的供能物质,应占总非蛋白热卡的60%~75%左右。值得注意的是,危重患者普遍存在应激性高血糖,这与严重应激状态时葡萄糖氧化受限、糖异生增强及外周组织胰岛素抵抗密切相关。此时如果摄入过量的葡萄糖,势必会增加已存在的高血糖,加重代谢紊乱和脏器功能损害,从而影响患者预后。

脂肪乳剂是肠外营养中较理想的一种提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的静脉制剂,它具有能量密度高、等渗、不从尿排泄、富含必需脂肪酸、对静脉壁无刺激、可经外周静脉输入、无需胰岛素、无高渗性利尿等优点,脂肪乳剂与葡萄糖合用还可起到省氮效应。同时,在严重应激状态下,外源性甘油三酯的廓清水平并没有明显减弱。因此,脂肪乳剂是危重患者肠外营养理想的供能物质,可提供25%~40%左右的非蛋白热卡(严重高脂血症患者除外),这样既可减少患者碳水化合物的摄入量,又能保证足够的能量摄入,可以改善重症患者的临床结局。但是,随之而来的感染并发症成为肠外营养时不得不面对的问题。有研究表明,排除其他干扰因素,肠外营养中的脂质成分潜在的免疫抑制作用与这种感染并发症的发生密切相关,这就使我们不得不重新评价脂肪乳剂的价值并对其作出选择。

不同脂肪乳剂的特性和选择

长链脂肪乳剂

长链脂肪乳剂为含12~18个碳原子的长链甘油三酯(LCT),主要由大豆油、红花油制成,以卵磷脂为乳化剂,含少量甘油以调节渗透压。

长链脂肪乳剂在临床上已经安全使用了50余年,目前仍是临床上普遍使用的脂肪乳剂,不仅为机体提供了能量,也提供了大量生物膜和生物活性物质代谢所必需的不饱和脂肪酸,可以预防或纠正必需脂肪酸缺乏症。

但是,传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂中亚油酸的含量过高而抗氧化物质含量较低,在创伤、感染等高代谢状态时会抑制淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞的增殖和活性,增加肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-1β等前炎性细胞因子的生成,使机体免疫功能受损,增加脂质过氧化产生,导致危重患者感染和发生脓毒症的几率增加。因此,危重患者应慎用纯大豆油来源的长链脂肪乳剂。

中/长链脂肪乳剂

中链甘油三酯(MCT)含6~8个碳原子,主要成分是辛酸、癸酸,存在于可可油、椰子油及其他果仁油中。MCT分子量较LCT小,水溶性较LCT高100倍左右,水解速度快而完全。在血液循环中,中链脂肪酸比长链脂肪酸更少与白蛋白结合,不易被酯化,MCT的血浆半衰期仅为LCT的一半。当肠外给予MCT时,MCT不在脂肪组织中储存,也较少发生肝脏脂肪浸润。此外,中链脂肪酸穿过线粒体膜时较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统,且其在所有组织中较长链脂肪酸氧化更快、更完全、更彻底。

由于MCT不含必需脂肪酸,纯MCT输注时有一定神经毒性作用。因此,临床上应用的中/长链脂肪乳剂是以两种形式存在,其一是将MCT与LCT按1:1的重量比物理混合而成;另一种是将MCT与LCT在高温和催化剂的作用下水解后再酯化,在同一甘油分子的3个碳链上随机结合不同的中链脂肪酸和长链脂肪酸,形成结构型甘油三酯。

临床实践证实,物理混合或结构型的中/长链脂肪乳剂较长链脂肪乳剂具有氧化更快、更完全,能较快且彻底地从血中被清除,极少再酯化为脂肪储存,更有利于改善氮平衡,对肝脏及免疫系统的影响小,临床上应用日趋广泛。

含橄榄油的脂肪乳剂

橄榄油主要成分是油酸(C18:1ω-9),属于ω-9单不饱和脂肪酸。临床上所用的含橄榄油的脂肪乳剂由20%大豆油和80%富含单不饱和脂肪酸的橄榄油组成。同时富含大量具有生物活性的α-生育酚,可减少脂质过氧化的发生。

从生化角度讲,该制剂降低了多不饱和脂肪酸的含量,减少了免疫抑制和脂质过氧化风险;从代谢角度讲,其可提供足量的必需脂肪酸,在氧化供能和节氮作用等方面与其他脂肪乳剂基本相同。

临床实践证实,含橄榄油的脂肪乳剂具有良好的安全性和耐受性,可选择性调节免疫应答,维护机体免疫功能,减少炎性反应的发生,在降低氧化应激损害、减少肝功能异常方面显示了更高的优越性,是危重患者肠外营养支持时一种新型、安全有效的脂肪乳剂。

含鱼油的脂肪乳剂

ω-3多不饱和脂肪酸(PUFA)是近年来受关注与研究较多的营养素,它通过改变细胞膜磷脂构成,增加膜流动性,影响细胞膜上受体的空间构象和离子通道,进而影响细胞功能分子的合成,抑制信号转导。

此外,ω-3 PUFA调节类二十烷酸、细胞因子的合成,调控基因表达、信号分子和转录因子,改变脂筏的脂肪酸组成及结构,影响各种炎症介质、细胞因子的合成及白细胞的活性,从而减少炎性介质的产生与释放,促进巨噬细胞的吞噬功能,具有抗炎、改善机体免疫机能的作用。

近年来,有关肠外途径补充ω-3 PUFA的临床研究均显示其在调控手术创伤、感染、危重患者的免疫和炎性反应,降低感染并发症,减少术后机械通气时间,缩短住ICU时间及总住院时间,降低病死率等方面具有较好的效果。对于脓毒血症患者,ω-3 PUFA 可通过调节炎症介质合成来降低感染率,缩短住ICU时间及总住院时间,提高生存率。

近年来新上市的脂肪乳剂SMOF是将大豆油、中链甘油三酯、橄榄油及鱼油按一定比例物理混合而成,减少了ω-6脂肪酸的含量,增加了ω-3脂肪酸的含量,并提供了大量单不饱和脂肪酸和α-生育酚,被认为可以最佳地调节机体的免疫功能,起到良好的临床效果。

■小结

综上所述,脂质并非免疫中性物质,不同脂肪乳剂的代谢产物对机体的影响不同,外科危重患者病理生理及代谢改变复杂多变,临床上应根据患者具体情况选择合适的脂肪乳剂,以期达到理想的预后。

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