高血压联合治疗与立体化管理

    |     2013年12月23日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3553

联合治疗在血压管理中的地位

 

2013年6月发布的欧洲高血压学会(ESH)高血压防治指南,从高血压管理的专业视角,给出了较以往更简化的血压目标推荐,无论是高危还是低危的高血压患者,收缩压(SBP)/舒张压(DBP)的目标值均为<140/90 mmHg(除外糖尿病患者,其DBP为85 mmHg)。虽然血压目标值有所放宽,但新指南更加强调对血压达标的重视,其终止了首选降压药物之争,明确推荐及早开始降压药物治疗,对2级以上高血压或者高危的1级高血压患者起始即可使用联合降压药物治疗。一系列的变化中不难察觉出,血压管理关注点之一已从探寻最大获益的血压切点,转向提高现实的血压控制率。高血压联合治疗与立体化管理

在临床实践中,联合使用降压药物已成为降压达标的重要手段,高血压是由多因素共同导致的疾患,其发生与维持至少涉及3方面机制,即血容量、心脏功能与血管张力。一般而言,每类降压药物只能影响导致高血压的部分机制,即使使用至推荐的最大剂量,其降压作用也有一定限度,同时,当血压升高的某些机制被阻断后,其他升压机制可代偿性增强,从而削弱所用药物的降压作用。

在随机对照研究中,降压药物单药治疗所获得降压达标率不足50%。单药剂量加倍疗效并无明显改观。 联合使用2种不同机制降压药物可显著增强降压疗效。荟萃分析显示,2种降压药物联合应用较其中任一药物使用剂量加倍,其降压疗效增加5倍(Am J Med 2009,122:290)。此外联合用药还可减少不良反应,加强对靶器官的保护。 2010年美国高血压学会(ASH)公布的高血压联合治疗声明明确指出,在实际临床工作中,至少有75%的高血压患者需要联合两种或以上不同机制的药物来实现血压达标。

VALUE研究事后分析显示,对有心血管高风险的高血压患者来说,与治疗6月时未达标者相比,达标患者的心脑血管事件发生风险最大降幅达45%(Lancet 2004,363:2049)。ASCOT研究显示,早期血压差异虽然随着随访时间延长而减弱,但心血管事件却存在显著差异。ACCELERATE试验发现,早期联合降压带来早期达标,并且可将早期的优势长期保持。《中国高血压防治指南2010》及ESH高血压指南均提出,联合用药已成为降压治疗的基本策略 。

联合用药时采用单片复方制剂(SPC)可减少每日服用降压药物的次数和片数,提高依从性,从而获得长期降压达标率显著改善,因此SPC在各国指南里均得到优先推荐。一项大型回顾性研究则显示,起始SPC治疗的患者较自由联合及单药治疗者血压达标率显著升高(68%对59%,P<0.001);起始SPC组50%的患者血压达标中位时间为195天,显著快于起始自由联合组(269天,P<0.001)(Hypertension 2012,59:1124)。可见,临床实践中使用SPC,血压的控制率高,达标时间短,副作用小。

立体化血压管理理念的提出

高血压防治的根本目的为最大程度降低心脑血管事件风险,并由此构建起基于血压分级及整体心血管分层的防治模式。1996年世界卫生组织(WHO)高血压指南首次推荐,根据血压水平、危险因素靶器官损害及合并症综合评估患者整体心血管风险,并据此决定患者的治疗时机和治疗方案。近20年来,随着新危险因素及靶器官的加入、无创血压监测技术的发展、动态血压监测(ABPM)和家庭自测血压(HBPM)兴起,不同时段内的血压受到重视,并为高血压管理开辟了全新的维度。

ABPM可用于评估监测日间、夜间、清晨血压以及昼夜节律和血压短时变异。在一天中,清晨和夜间都是心脑血管事件的高危时段。鉴于此,ABPM对于控制血压、降低心脑血管事件非常重要。英国国立健康与临床优化研究所(NICE)指南将ABPM作为治疗中降压疗效评估的主要指标。既往研究结果也显示,ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关,其预测心血管死亡风险优于诊室血压 。Finn-Home研究显示,HBPM较诊室血压更真实反映心血管风险。2010年ESH公布HBPM指南,2011年,加拿大指南也将HBPM作为轻中度高血压监测评估手段之一。

根据现有研究证据,2013 ESH/欧洲心脏病学会(ESC)指南特别强调了HBPM与ABPM对心血管风险的预测价值及其在高血压诊断及治疗中的重要性。这意味着继血压分级、所处疾病的阶段外,诊室血压、ABPM、HBPM形成了全新的血压管理维度,确立了全新的“立体化”血压管理模式。

高血压立体化管理的内涵包括分级、分类和分期等管理。高血压分级管理指准确测量血压,基于血压数值对患者进行分级,选择有效降压药物。高血压分类管理指全面测量不同时间血压,优化选择降压药物,持久控制血压达标。高血压分期管理指综合评估血管与靶器官的结构与功能,选择强适应证药物。

立体化血压管理下联合治疗的药物选择

准确测量血压,选择有效联合降压方案 高血压管理需准确测量患者血压,并根据血压水平选择合理的降压药物。目前国内外指南推荐的联合降压方案主要包括:噻嗪类利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);噻嗪类利尿剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB); 钙拮抗剂 (CCB)与ACEI;CCB与ARB;CCB与噻嗪类利尿剂;β受体阻滞剂与二氢吡啶类CCB 。ARB及利尿剂的复合降压药物既从降低肾素-血管紧张素-醛固酮激活角度改善血压,又从减少容量负荷的角度协同降压,因此显示出较好的降压效果。一项纳入894例2、3级高血压患者的随机对照研究显示,替米沙坦80 mg/氢氯噻嗪25 mg治疗7周,患者血压达标率(SBP/DBP<140/90 mmHg)已达55.5%,显著高于替米沙坦80 mg组的34.7%(P<0.0001)(Clin Ther 2012 ,34:1613)。上述研究结果证实,替米沙坦/氢氯噻嗪组在轻中重度高血压患者中能够及时有效降低血压,获得较高的降压达标率。

全面测量不同时间的血压,选择24小时强效降压的联合方案 全面测量不同时间的血压,对高血压进行分类管理,是降低心脑血管事件的重要措施。多项循证医学证据证实,ARB替米沙坦及氢氯噻嗪的联合方案在降低清晨及夜间血压、持续改善24小时血压方面具优势。ARBs-FDC研究结果显示,替米沙坦40 mg或80 mg联合氢氯噻嗪组患者的24 h平均收缩压和舒张压以及给药间期最后6 h内收缩压和舒张压均显著优于氯沙坦50 mg联合氢氯噻嗪组(P<0.05和P<0.001)(Hypertens Res 2005 ,28:555)。SMOOTH研究则进一步证实,替米沙坦80 mg+氢氯噻嗪12.5 mg对轻至中重度肥胖/超重合并2型糖尿病高血压患者(840例)的24 h ABPM(收缩压,P=0.0002;舒张压,P=0.0006)和清晨、日间、夜间血压(P均<0.003)的控制均显著优于缬沙坦160 mg+氢氯噻嗪12.5 mg(Cardiovasc Diabetol 2007 ,6:28)。

综合评估血管与靶器官的结构与功能,选择强适应证药物 国内外高血压指南强调,根据患者心血管危险因素和并发症选择药物。针对全国282家医院的登记调查发现,高危患者占我国门诊就诊高血压患者的74.4%,需要选用带来更多心血管获益的联合方案。目前暂时没有关于ARB+利尿剂(A+D)在心血管获益方面“头对头”比较的研究,而在所有的A+D SPC中有效成分的差异在于A,故对比A的研究或可推论A+D在高血压患者中的心血管获益的差异。ONTARGET研究和TRANSCEND研究主要观察了ARB对心血管事件的影响。结果显示,替米沙坦减少高危患者心血管死亡、心肌梗死和卒中的疗效与雷米普利相当。TRANSCEND研究还显示,在强化基础治疗情况下,替米沙坦进一步降低心血管死亡、心肌梗死和卒中发生率13%(P=0.048)(Lancet 2008,372:1174)。基于上述研究,替米沙坦获得了欧洲药品管理局(EMEA)、美国食品与药物管理局(FDA)和中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准,是同时拥有“高血压”和“降低心血管风险”适应证的ARB。

患者长期坚持服药才能获得药物带来的心血管获益。近期一项评估不同降压方案停药率的荟萃分析显示,在不同方案SPC的分析中,ARB/利尿剂的SPC停药率低于其他利尿剂的SPC,而替米沙坦/氢氯噻嗪的固定复方制剂停药率低于氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦与氢氯噻嗪的SPC(J Hypertens 2011,29:1012)。

综上所述,替米沙坦/HCTZ的联合方案,在心血管获益方面拥有更多循证优势。

降压药联合治疗特别是SPC已成为高血压管理中最重要的手段,当前血压管理也进入了分级、分类、分期的立体化血压管理时代,选择契合立体化要求的联合方案是优化当前血压管理、为高血压患者带来更多获益的重要途径。替米沙坦/氢氯噻嗪经众多研究证实,为立体化血压管理的优选。

(上海复旦大学附属华山医院 李勇)

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