介入联合射频消融治疗肝癌一例

    |     2014年1月1日   |   医学动态   |     10 条评论   |    4329

2006年的一天,例行的科室病情讨论与阅片会如常进行,这天要讨论的病例就一个,又加上临近周末,大家心里都比较放松。研究生汇报完病情后,大家大致了解到这个患者的情况:中老年患者,没有特殊的禁忌证,单个肝癌病灶,大小约6 cm,合并中度肝硬化。在等待播放CT片的时候,气氛还比较轻松,大家对治疗方案似乎已经有一致的看法。但当CT片播放出来时,大家立刻变得慎重起来。

“位置比较特殊,中央型肝癌,合并肝硬化。”

“嗯,肿瘤位置特别,而且不算小。”

“手术可以根治,但是剩下的肝脏可能不够。”

“可以考虑局部治疗,但肿瘤似乎大了一些。”

“可不可以考虑局部治疗的联合治疗,发挥一下局部治疗各自的优势,比如说介入治疗联合射频消融治疗。”一直没有发言的陈敏山教授突然提出了自己的看法,“最近我阅读了多篇关于介入联合局部注射酒精治疗肝癌效果的文献,联合治疗的效果比单纯无水酒精要好,还有多篇随机对照研究报告了射频消融治疗小肝癌的效果要明显好于无水酒精注射。虽然现在只有零星的介入联合射频消融治疗的文献报告,但其效果尚可,且由于二者的优势互补,我们应该可以尝试一下。对于这名患者而言这两种局部治疗方法,相对手术来说都比较安全,但是我们需要与患者沟通清楚,需要征得其同意。”

得到大家一致认可并取得患者及家属的同意后,很快,这名患者接受了介入治疗,1个月后进行了射频消融治疗,最终这名患者获得根治。

日积月累,循证医学和临床问题碰撞出火花

事后我们问陈敏山教授,为什么会有这种大胆的想法,陈教授告诉我们,他每天坚持阅读肝癌领域的相关文献,对肝癌治疗的进展都比较了解,并很早就开始关注经动脉化疗栓塞术(TACE)联合射频消融(RFA)治疗肝癌的临床效果以及其他学者的相关研究。很多学者认为联合治疗效果较好。

他告诉我们,在以往的治疗过程中,他也注意到介入联合RFA这种治疗方案,对于很多患者效果都不错,但这都是临床上观察到的现象,没有得到临床研究的验证,而他查阅了大量关于肝癌治疗手段的文献,尚未发现关于介入联合RFA治疗肝癌的Ⅰ级循证医学证据,因此他想做一个关于介入联合RFA治疗肝癌的临床随机对照研究。

但是目前没有关于介入联合RFA治疗肝癌的相关数据,所以,我们要走的第一步就是回顾整理我们既往介入治疗联合RFA以及RFA单独治疗肝癌的资料。

循序渐进,苦中作乐设计研究课题

得益于科室前辈建立了良好的临床资料数据库,我们整理这些数据相对容易,但也并不是特别轻松,有些资料的数据需要更新、有些数据有残缺,就需重新翻看病例,我们利用空余时间查阅病历,经常忙到深夜。但是大家热情都很高,参与一个有可能解决临床问题的研究让大家觉得很有意义。

临床资料很快补齐了,但是随访的新问题摆在那里了。肿瘤患者的随访是一件吃力不讨好的事情,有时家属不能配合,常常碰壁。经过几个月的努力,我们得到了翔实的回顾性数据,我们整理好这些数据,并请专业的统计老师帮我们处理数据,最后得出的结果很让我们鼓舞,联合治疗的效果要优于单纯的射频消融治疗。

但是回顾性的研究临床意义比较有限,于是我们开始设计前瞻性随机对照研究。制定一个研究计划之前,很多问题需要考虑:怎样选择患者、怎样确定患者数量、怎样分组、怎样随机、随机之后怎样保密、联合治疗怎样实施、间隔多久实施、怎样随访、随访内容等。我们查文献,与统计老师商讨,咨询有相关经验的老师,逐个解决每项问题,最后一份完整的计划书完成了,并顺利通过了医院伦理审核。

这时,陈教授告诉我们,还需要进行网上研究注册。当时国际上对于前瞻性随机对照的研究要求已经非常严格,一个好的研究首先需要在国际公认的网上注册才可以在高水平的杂志上发表。于是,我们积极准备,将计划书翻译成英文,结果顺利完成了网上注册,获得了批准。

回首这个过程虽然辛苦但也是快乐的,因为我们学到了如何循序渐进地设计一个好的临床研究。

精益求精,实施过程中尝尽酸甜苦辣

研究开始不久即入选中山大学的5010计划,是在整个大学系统内遴选有前景的临床研究课题予以资助,其要求非常严格,每年会派相关领域的专家对入选项目进行审查。

我们虽然感到能入选该计划比较自豪,但是研究过程中也更谨慎了,最后还是顺利通过了检查,我们在研究的施行中也追求着精益求精。

经过3年的时间,研究入组及治疗完成了,到了比较关键的随访阶段,失访率低也是评价一个好的临床研究的关键所在。

患者此时成了我们的重点关注对象,我们随时接听他们的电话,在固定的时间会打电话询问他们的身体情况,敦促他们复查,很多患者都和我们建立了良好的关系。经过艰难的过程,我们这项研究的随访工作结束了。

反复打磨,品味持之以恒带来的喜悦

研究统计结果显示联合治疗要优于单纯治疗。陈教授认为我们的研究回答了联合治疗与单纯治疗孰优孰劣的问题,为肝癌联合治疗提供了新的佐证,并且是首先报告这个结果,因此,他想试投美国《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol),我们的合作人香港中文大学刘允怡院士也持相同观点。确定好目标之后,我们撰写了论文,并进行了投稿。

幸运的是,1个月后我们收到了回修结果,审阅人的很多问题细致深刻而且专业,大家兴奋之余感觉很有挑战。由于时间紧迫,团队成员查阅文献,就相关问题咨询了相关专业的老师,边学习边修改,最终对编辑的意见进行了详细的回答和解释。大家感觉这个过程中还是学到了很多东西,同时也更期待修回结果,果然,我们很快收到了结果,是小修,只有一个格式方面的问题,再修,然后再等待。

当陈教授告诉我们文章被接受的时候,大家真心感到了成功的喜悦之情,因为毕竟是团队努力了8年的成果,并被影响力高的杂志所认可。

一路走来,从当初的发现问题,构思课题,到最终文章的发表,道路是艰辛而曲折的,结果是令人喜悦的。这其中还是有很多地方值得我们思考。在临床工作中问题的发现是建立在我们丰富的文献阅读以及大量的临床工作积累基础上的,二者缺一不可。遇到了问题我们要有持之以恒的毅力去解决,在此过程中需要学习一些书本以外的经验。在写作投稿的过程中,要重视编辑和审阅人的意见,不能一味迎合,态度要谦虚和诚恳,要有理有据、实事求是地回答和解释一些问题。

我相信,这一次的成功会激励我们做出更多的探索,解决更多的临床难题,道路虽然曲折,但前景是非常美好的。

 

广州中山大学肿瘤防治中心肝胆科 彭振维

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