误诊的纠结

    |     2014年1月7日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3412

1.两个误诊故事

日前,一中年女患者来诊。三年前她因消化道大出血急诊住某院,全面检查未发现出血病灶,胃镜诊断为浅表性胃炎而出院。其后又多次出血,每次间隔半年左右。曾反复多次做胃镜、结肠镜甚至小肠镜检查,均未能明确出血原因。最近数月因胃脘痛,且有加剧之势,患者坚持再做胃镜,这才发现胃大弯处有一周围胃壁有浸润的溃疡,病理活检见印戒细胞,诊断为低分化胃癌,并伴有大量腹水,病变已晚。

我忆及一年前某侨居加拿大的友人也因上消化道出血,多次在该国做胃镜检查,均诊断为溃疡病行内科治疗,因始终有慢性失血未愈而返国。至某院再做胃镜,仍诊断为良性溃疡,予以服药。但大便潜血依旧,因而前来找我。她脸色苍白,血色素不及6克。复阅她的胃钡餐造影X线片,我怀疑是胃癌,建议手术治疗。岂料两个月后,她又来访,病情依旧。原来上次访我后,虽入院拟手术,但经再次胃镜,病理报告仍为良性溃疡而再次出院保守治疗。可其回家后仍时有黑便。我当即让其再次住院,并嘱经治医师,不论良恶性均予以手术切除。经住院后再次活检(第六次)终于证实为癌,而施行根治手术。

误诊原因分析以上两实例,患者均为城市知识女性,具有一定的医学常识,也均因自虑为癌症而多次到医院就诊,反复多次在以诊治消化道疾患负有盛名的医院就诊,做胃镜检查,且施术者均是专业医师,岂料居然仍一再误诊。

正如第一位患者所言,这几年多次提心吊胆去医院急诊,又均“逢凶化吉”地归来,忽忧忽喜感受犹如坐过山车一般。为何如此?是由于病变在胃大弯,而胃癌或溃疡似的病变一般常发生在胃远端的胃窦部或小弯侧,甚或发生在近端的贲门。该病人的病变既未发生在好发部位,又是一种主要在黏膜下浸润生长而黏膜病变并不明显的浸润性胃癌,以致多次胃镜检查仍漏诊,令人痛心地丧失了根治良机。

后者虽首次做胃镜即发现有溃疡,但因病理检查多次未能发现癌细胞而误诊为良性溃疡,采取药物保守治疗,延误了手术时机。其误诊实因该患者的胃癌属于预后较好的高分化腺癌,由于癌细胞已高度分化,极似正常细胞,因此当胃镜活检取材较少且受钳压破坏后变形时,又常见坏死组织,以致多次均未能确诊。所幸这类癌症恶性度较低,所以发现后仍能施行根治手术,目前这位病人正健康地安度晚年。

2.医学的局限与医生的无奈

本人悬壶已近一甲子,自信并非庸医,但以上类似事例在以往的医疗实践中也并不罕见,而且相信凡是医师,不论您从事何专业,也不管您年长或年轻,在您行医生涯中绝不可能不发生误诊错误。所不同的是由于从事的专业不同,导致的后果也各不相同。外科专业易于观察,后果也常较严重。

记得西方文献曾有报道,在医学较先进的英美等国医院,其误诊率在40%左右。这并非哗众取宠,故意为医生开脱,也不排除对误诊定义的理解各有不同,但误诊不罕见确是实情,医生是一风险性甚高的行业,其因也在于此。一旦发生误诊,当事人且不说经济及时间受损失,轻者虚惊一场,重者贻误病情,无论精神还是肉体都要承受巨大的折磨。

如何避免误诊,使患者能及时正确地得到治疗,这不但是患者的迫切愿望,同样也是医生追求的目标。行医者深知误诊的危害,发生误诊后的内疚之心我深有体会,并且深知误诊的发生虽有其不可避免的合理性,但又有发生在具体某一个体身上的“不合情”。医生的内心甚为纠结,因此对医生的打击也甚大,而广大患者并不能体会到。

遗憾的是,由于双方对医学资讯的掌握存在很大差距,患者求医心切,历尽艰辛地来到医院就诊,总盼能药到病除,对医术期望值过高,一旦事与愿违往往难以接受,大失所望之余,悲愤难忍,甚至拔刀相向,以致时有惨剧发生。而医者有时也有无能为力的难言之隐,加之社会的不谅解,媒体的不当宣传,心中常有无奈、无助之痛。

3.医学诊断的三个层次

其实,医学诊断大致有三个不同的层次或步骤,即初步印象、临床诊断及病理诊断。

初步印象:珍惜7分钟的“紧箍咒”

所谓初步印象是指患者来院就诊,医师根据患者所述及体检、初步化验检查等得出的大致印象。这个初步印象颇为重要,据此可明确进一步检查的方向,并推断可能的疾患。当然,其准确与否又会因疾病的难易及医者的临床经验而有所差异。

遗憾的是,现今由于医疗资源过于集中,患者偏爱到大医院就诊,各家大医院门庭若市。以每位医师单元时间诊视30位病人计算,平均每位患者与医师交流仅有7分钟时间,这对一名初诊患者来说远远不够。如果患者事先未作充分准备,表达病情不清楚,对医师的启示性提问又漫无边际答非所问,加之其他干扰因素,接诊医生难免会产生不耐烦情绪,以至于无暇细虑,未能得出正确的初步印象。

而这一初步印象有可能对复诊医师无形中产生误导作用。即同样在7分钟的“紧箍咒”下,容易依照初诊医师的思路,未作深思就照葫芦画瓢循前而进,以至于越走越偏了。所以,患者必须珍惜此“7分钟”,事先做好充分准备,择精而言,甚至当担心自己可能患有重症时,不妨听取两位以上初诊医师的意见;而医师更应聚精会神、心无旁骛地认真对待门诊工作。

临床诊断:分科细要防盲人摸象

其后,根据各种影像学(X线、超声、CT、核磁共振……)及针对性的化验检查结果,医师可据此作出临床诊断。当然,这是一次鉴定初步印象正确与否的绝佳机会,事实上不少疾病也由此修正而得出正确的诊断。难怪芸芸众生不辞辛苦纷纷涌向设备齐全、人才济济的各大医院,其原因也在于此。

但事物总有两面性。在医学不断发展的今天,临床分科越来越细。分科的精细化无疑推动了专业的发展,医院越大,分科越多,专业就越细,而且落实到人,派生出众多的××病专家,或××器官的专家。难怪有的患者反映,一到大医院,自己就变成在传送带上被到处转运的物件。从挂号开始→诊室→化验室→X线科→超声科→CT→……遗憾的是专业发展细化的结果,必然是整体观念淡泊。各专业的专家往往偏重自管器官、疾病,难免出现盲人摸象、以偏赅全的现象,而让患者无所适从。因此,如能建立首诊负责制,或首治患者的多学科会诊制,或有助于减少误诊的发生。但要做到这一点,又谈何容易?

病理诊断:有创伤医生当谨慎

不少在门诊就治的患者,医师常根据临床诊断而予以相应治疗,而不必再取组织作病理诊断,如肺炎、肝炎等内科疾患。当然,诊断的“金标准”是组织病理学诊断,尤其对恶性疾患而言,由于欲行破坏性较大、对人体损害较广的手术、放化疗,因此更要求在决定治疗方案前应有病理检查结果。所以病理诊断被称为三级诊断,也常可作为最后诊断。

但这一至关重要、与治疗密切相关的诊断步骤,常因须直接从病变部位取材,是创伤性检查而遭患者拒绝,理由无非是担心癌症由此发生转移。这常使医师处于两难境地,医患矛盾乃至纠纷也由此而生。

4.循证绝非简单对号入座

近年来,大力推广循证医学,其意即各类疾病的诊断均需有证可循,然后按各种指南或规范施治,有如麦当劳、肯德基等为求保证质量而从配料到操作均有统一标准,而且各种指南或规范还根据新证的出现而不断修订。这无疑是医学的一大进步,是保证整体医疗质量的一项重要举措。但值得探讨的是,是否应妥善处理及理解循证医学的“证”,不宜过于拘泥或片面地强调某一客观检查结果,将其绝对化导致以偏赅全?

医师的主导作用应该是将这些客观收集到的资料予以综合分析、思考,得出最后的结论,而非对号入座似的按“证”论“治”。祖国医学的精华是辨证论治,“证”是需辨的,这是医师的职责所在。众所周知,即使病理检查也并非毫无差错,尤其是冰冻活检或穿刺活检等常受取材不当等技术因素影响。试以早期胃癌胃镜检查为例,肉眼诊断率低于70%,即使加做活检,其诊断率也不到90%。所以循证医学的证应包括各种影像检查的“证”,甚至临床病史及体征。如前述的第二例,其实胃的X线片已有典型的恶性龛影,但众多医者均因病理不支持而放弃手术。这或许也受近年来解决医患纠纷要举证倒置的影响。医者为保护自己,避免承担风险,即使在患者多次内科药物治疗无效的情况下,还要等待病理报告阳性后才能施以手术治疗。

当前众多年轻医师已习惯坐在电脑前搜集文献资料,根据各种检查结果进行诊断及处理,而忽视了多与患者沟通(包括病史收集及体检)、注意临床经验的累积及自身临床思维能力的培养。纠正此偏向或许也是避免误诊的又一办法。

总之,医学是一门具有社会科学特性的自然科学,不同于数理化等其他自然科学。由于医学的服务对象是人,不但人的相貌、脾性各异,即使是同一种癌症也千差万别。现今的医学对人体的秘密知之甚少,病后的机理更是了解不多,患病本身是一极为复杂的病理、生理变化过程,即使是同一种疾病,病因可能也不尽相同,病后症状亦常是多样化,其疗程演变也各异,各人的体质又各不相同。因此,当今医学距离人们的希望及要求相差甚远。

目前的医学水平还不能做到杜绝误诊以及随之发生的误治,撰写本文之意实乃有感而发,盼能有助于推动医患之间沟通和理解。医者是否能一切以病人利益为重,还应再提及不合时宜的“敢于为患者担风险”,要如履薄冰般对患者进行诊治,尽量避免误诊的发生。也盼广大患者能以宽容之心,理性对待诊疗工作的不如意之事。更期望政府能一视同仁地对待您的人民——医患双方,应强调医患是一个战壕里的战友,而不宜再有强者、弱者之分,更宜检讨“举证倒置”这一欠妥的举措。

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