如图显示腰椎内固定术后L5残余1°滑脱。
患者女，71岁。9年前出现反复腰背部疼痛并逐步加重，5年前出现左下肢放射痛合并左足下垂。4年前在某医院经腰椎CT检查，诊断为腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症（腰4～骶11）、腰5椎体Ⅱ度滑脱，予保守治疗无效。在该院行腰椎后路减压融合内固定术，术后腰痛有所好转，但左下肢放射痛及足下垂未见明显改善。后于多地三甲医院就诊，均考虑腰椎术后减压不彻底残余神经根卡压可能，予神经营养药物及康复理疗等治疗无效，足下垂进行性加重，影响行走，遂来我院诊治。
入院诊断考虑患者为腰椎术后残余神经根卡压可能，拟行翻修术。但进一步查体发现其左小腿腓骨头处明显压痛，Tinel征（+），叩击腓骨小头处向下放射至足背。遂行左膝相关检查。左膝B超示：左膝外侧压痛点肌层内见一极低回声，大小17mm×14mm，边界清，形态规则，其内回声分布尚均匀，后方回声增强，边缘似见点状血流信号。左膝MRI示：左侧胫腓骨近段肌间隙异常信号，考虑血管瘤可能。左下肢肌电图示：骶神经丛损害可能；左侧腓总神经损害，小头处受压可能。结合病史、查体及医技检查结果，考虑左膝腓总神经瘤并腓总神经卡压。择期行左膝腓总神经探查加肿瘤切除术。
术中探查见腓总神经下17mm×14mm大小黄色卵圆形肿瘤，质韧，弹性较大，包膜完整，与腓总神经轻度粘连，易分离。完整切除肿瘤，术后病理诊断证实腓总神经鞘瘤。术后次日左小腿放射痛即减轻，左踝背伸及踇背伸肌力较术前明显改善。两个月后随访，患者下肢放射痛消失，左踝背伸及踇背伸肌力恢复为Ⅴ级，行走不受限。
鉴戒
退变性腰椎滑脱是在椎间盘及小关节退变的基础上发展而来的，临床上以腰4~腰5前滑脱多见，临床症状结合X线正侧位加斜位片、CT及MRI检查即可明确诊断。本例具有典型腰背痛伴左下肢放射痛及足下垂症状，结合影像学资料容易得出相应诊断。
神经鞘瘤是源于神经鞘雪旺氏细胞的良性肿瘤，以中老年人居多，好发于颅内、纵隔和椎管，腘窝部腓总神经鞘瘤较少见。本例的病史、症状、查体及影像学资料容易误导诊断思路，引起误诊、漏诊，造成腰椎手术疗效不佳。该病例是一个供学习的很好的病例，为临床上鉴别腰背痛伴下肢放射痛提供了例证。
评论