中国医科大学附属第一医院肿瘤内科赵明芳
循证医学（EBM）自上世纪90年代兴起之后，使临床医学诊疗模式从经验医学走向循证医学、从无序医疗走向有序医疗，这是医学发展的进步。循证医学以其科学严谨的证据结果规范了临床诊疗行为。然而，循证医学是否完美无缺、经验医学是否可以退出历史舞台，对此，我们认为，前者是临床诊疗基石，但患者情况各不相同，经验医学不可能被循证医学完全替代，融合两者优点才能给予患者最佳的个体化治疗。
循证医学与临床经验完美结合是最佳决策
EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合医生专业技能和经验，考虑患者及其愿望，将三者完美结合制定诊疗措施。”可见，循证医学本身包含了临床研究证据和临床经验，医生既需要有临床证据作支持，又需要有临床经验作指导。循证医学不排斥真正的经验，而是经验的升华。循证医学不能“教条主义”
如果对循证医学概念模糊、缺乏获取及评价研究证据的能力，或对证据和指南奉行“拿来主义”或“教条主义”，势必造成不良后果。
美国国立综合癌症网络（NCCN）小细胞肺癌指南推荐，PS评分0~2的局限期患者行同步放化疗获益最大，肺癌术后N2淋巴结转移的患者推荐术后辅助放疗。但实际工作中，若对患者不加甄别地行同步放化疗或术后辅助放疗，可能会使伴有良性基础肺疾患致肺功能差、非癌性原因致PS评分为2的患者，在放疗期间或结束后，出现严重的放射性肺损伤，乃至危及生命。此外，肺癌靶向治疗，宏观上我们要细分患者亚群，微观上要利用生物标志物指导患者治疗。临床医生要能将循证医学证据和临床经验有机地结合。
临床上有些问题，目前仍无最佳解决方案，指南会推荐并列的多项诊疗策略。例如，晚期肠癌治疗，指南推荐FOLFOX和FOLFIRI方案可互为一、二线治疗方案，但不同患者，仍有细微差别，如果UGT1A1*28或UGT1A1*6检测提示患者对伊立替康耐受性差，易出现严重迟发性腹泻，则慎选FOLFIRI方案；此外，两种方案在与西妥昔单抗或贝伐珠单抗联合应用时，医生要充分了解现有最佳证据，结合患者具体情况，提供治疗决策。
临床经验可弥补循证医学不足
部分指南有滞后性部分指南有滞后性，，最佳诊疗决策离不开临床经验2004年，表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）改变了非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗模式，但实践中，有经验的医生发现，停用TKI可致肿瘤”爆发”，继续应用则肿瘤生长缓慢；2012年以前，虽指南无明确推荐，但医生已在缓慢进展的患者中应用TKI治疗，随后临床研究证实该类患者继续TKI治疗可以获益；2013年，NCCN指南明确了对EGFR-TKI治疗后缓慢进展的肺癌患者，继续行TKI治疗。
早期的BR21研究显示，在非选择人群中厄洛替尼疗效优于安慰剂，INTEREST研究和TITAN研究都表明在该类人群中TKI疗效不劣于化疗，因此历版NCCN指南推荐NSCLC非选择人群二线治疗应用TKI。但最新的3项研究DELTA、TAILOR和CTONG0806都显示，EGFR野生型患者化疗的疗效优于TKI，早期研究因入组人群混杂了EGFR突变型患者，使研究结果产生偏倚。然而，2014年第3版NCCN指南中并未及时更新，而保留了TKI二线治疗EGFR野生型或基因状态未明NSCLC患者的推荐；目前，我院NSCLC患者应用TKI前都推荐行EGFR基因检测。
可见，临床经验和更新的临床研究结果，在疾病诊治过程中可部分弥补指南不足。
循证医学不能涵盖所有实践问题有实践问题，，经验同样重要临床研究患者入组标准严格，但真实世界问题复杂多变，实践中被广为认同的治疗方案，可能因很多客观原因，缺乏大样本循证医学证据，而无法被写入指南。例如，肺癌患者生存时间延长，脑膜转移患者逐渐增多，但指南却无较好的方案推荐。我院参照白血病患者脑膜转移的治疗方法，给予患者行鞘内注射化疗药物，取得良好疗效，患者头痛等症状迅速改善，生存时间从3个月延长到6~8个月，最长者达3年。可见，临床经验非常重要，刻板地认为指南中无推荐就不治疗，会使患者错过最佳治疗时机。
指南具有动态变化性指南仅代表当时医学条件下得出的“科学”结论，会随着科学发展不断变化，甚至推翻之前的结论，这是优点，也是缺陷。例如，NCCN指南每年都有更新，反映了循证医学证据的变化引领指南的变化，但实践中，有些指南更新较慢，以此为依据进行临床决策，可能出现错误。可见，医生要与时俱进，结合循证医学和临床经验，做出最佳判断与决策。
■总结
循证医学证据是保证医生治疗规范化的准则，但仅遵循证据或指南无法成为优秀的医生，行必循证，过分依赖证据，将大大束缚医生主观能动性，产生过度检查或过度医疗的现象。循证医学本身无错，但要深入解读，了解临床研究背景和结果。医生面对不同患者要有更多思考，做到循证基础上的最佳个体化治疗。循证医学和个体化治疗结合，必将为医学发展带来新飞跃。
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