密不可分的“循证”与“经验”

    |     2014年5月22日   |   医学动态   |     0 条评论   |    2913

中国医科大学附属第一医院肿瘤内科赵明芳

循证医学(EBM)自上世纪90年代兴起之后,使临床医学诊疗模式从经验医学走向循证医学、从无序医疗走向有序医疗,这是医学发展的进步。循证医学以其科学严谨的证据结果规范了临床诊疗行为。然而,循证医学是否完美无缺、经验医学是否可以退出历史舞台,对此,我们认为,前者是临床诊疗基石,但患者情况各不相同,经验医学不可能被循证医学完全替代,融合两者优点才能给予患者最佳的个体化治疗。

循证医学与临床经验完美结合是最佳决策

EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,结合医生专业技能和经验,考虑患者及其愿望,将三者完美结合制定诊疗措施。”可见,循证医学本身包含了临床研究证据和临床经验,医生既需要有临床证据作支持,又需要有临床经验作指导。循证医学不排斥真正的经验,而是经验的升华。循证医学不能“教条主义”

如果对循证医学概念模糊、缺乏获取及评价研究证据的能力,或对证据和指南奉行“拿来主义”或“教条主义”,势必造成不良后果。

美国国立综合癌症网络(NCCN)小细胞肺癌指南推荐,PS评分0~2的局限期患者行同步放化疗获益最大,肺癌术后N2淋巴结转移的患者推荐术后辅助放疗。但实际工作中,若对患者不加甄别地行同步放化疗或术后辅助放疗,可能会使伴有良性基础肺疾患致肺功能差、非癌性原因致PS评分为2的患者,在放疗期间或结束后,出现严重的放射性肺损伤,乃至危及生命。此外,肺癌靶向治疗,宏观上我们要细分患者亚群,微观上要利用生物标志物指导患者治疗。临床医生要能将循证医学证据和临床经验有机地结合。

临床上有些问题,目前仍无最佳解决方案,指南会推荐并列的多项诊疗策略。例如,晚期肠癌治疗,指南推荐FOLFOX和FOLFIRI方案可互为一、二线治疗方案,但不同患者,仍有细微差别,如果UGT1A1*28或UGT1A1*6检测提示患者对伊立替康耐受性差,易出现严重迟发性腹泻,则慎选FOLFIRI方案;此外,两种方案在与西妥昔单抗或贝伐珠单抗联合应用时,医生要充分了解现有最佳证据,结合患者具体情况,提供治疗决策。

临床经验可弥补循证医学不足

部分指南有滞后性部分指南有滞后性,,最佳诊疗决策离不开临床经验2004年,表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)改变了非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗模式,但实践中,有经验的医生发现,停用TKI可致肿瘤”爆发”,继续应用则肿瘤生长缓慢;2012年以前,虽指南无明确推荐,但医生已在缓慢进展的患者中应用TKI治疗,随后临床研究证实该类患者继续TKI治疗可以获益;2013年,NCCN指南明确了对EGFR-TKI治疗后缓慢进展的肺癌患者,继续行TKI治疗。

早期的BR21研究显示,在非选择人群中厄洛替尼疗效优于安慰剂,INTEREST研究和TITAN研究都表明在该类人群中TKI疗效不劣于化疗,因此历版NCCN指南推荐NSCLC非选择人群二线治疗应用TKI。但最新的3项研究DELTA、TAILOR和CTONG0806都显示,EGFR野生型患者化疗的疗效优于TKI,早期研究因入组人群混杂了EGFR突变型患者,使研究结果产生偏倚。然而,2014年第3版NCCN指南中并未及时更新,而保留了TKI二线治疗EGFR野生型或基因状态未明NSCLC患者的推荐;目前,我院NSCLC患者应用TKI前都推荐行EGFR基因检测。

可见,临床经验和更新的临床研究结果,在疾病诊治过程中可部分弥补指南不足。

循证医学不能涵盖所有实践问题有实践问题,,经验同样重要临床研究患者入组标准严格,但真实世界问题复杂多变,实践中被广为认同的治疗方案,可能因很多客观原因,缺乏大样本循证医学证据,而无法被写入指南。例如,肺癌患者生存时间延长,脑膜转移患者逐渐增多,但指南却无较好的方案推荐。我院参照白血病患者脑膜转移的治疗方法,给予患者行鞘内注射化疗药物,取得良好疗效,患者头痛等症状迅速改善,生存时间从3个月延长到6~8个月,最长者达3年。可见,临床经验非常重要,刻板地认为指南中无推荐就不治疗,会使患者错过最佳治疗时机。

指南具有动态变化性指南仅代表当时医学条件下得出的“科学”结论,会随着科学发展不断变化,甚至推翻之前的结论,这是优点,也是缺陷。例如,NCCN指南每年都有更新,反映了循证医学证据的变化引领指南的变化,但实践中,有些指南更新较慢,以此为依据进行临床决策,可能出现错误。可见,医生要与时俱进,结合循证医学和临床经验,做出最佳判断与决策。

■总结

循证医学证据是保证医生治疗规范化的准则,但仅遵循证据或指南无法成为优秀的医生,行必循证,过分依赖证据,将大大束缚医生主观能动性,产生过度检查或过度医疗的现象。循证医学本身无错,但要深入解读,了解临床研究背景和结果。医生面对不同患者要有更多思考,做到循证基础上的最佳个体化治疗。循证医学和个体化治疗结合,必将为医学发展带来新飞跃。

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