下呼吸道标本分离出念珠菌有无临床意义

    |     2013年9月2日   |   医学动态   |     0 条评论   |    2348

       正方观点:下呼吸道标本分离出念珠菌有临床意义

辩手: 浙江大学医学院附属第一医院 周华 北京大学第三医院 闫崴 中山大学第一医院 黄顺伟

念珠菌感染在侵袭性真菌感染性疾病中占首位。重症监护室(ICU)患者、实体器官和造血干细胞移植受者念珠菌感染在侵袭性真菌感染中的比例高达42%;侵袭性念珠菌感染归因死亡率达15%~25%。

下呼吸道念珠菌从何而来?一是通过吸入途径(口腔或上呼吸道定植的念珠菌下移);另一途径是通过血流播散(血流途径引起深部组织侵袭性感染)。住院患者、机械通气患者及长期接受抗菌药物治疗的患者下呼吸道标本分离念珠菌的比例较高(分别为20%、50%、70%),念珠菌定植与感染的鉴别较为困难。但鉴别困难不代表分离无意义。

2011年发表于《中华结核和呼吸杂志》的一项研究显示:念珠菌感染在国内肺真菌感染性疾病中位列第2;在162例肺念珠菌感染患者中,54例通过肺活检确诊,30例通过胸液确诊,86例通过血培养确诊,与痰培养结果一致,从而建立诊断。基于大量循证医学证据及国内专家建议,《中国念珠菌病诊断与治疗专家共识》推荐:合格的支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性,以及真菌培养有念珠菌生长且2次培养为同一菌种,可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据。如考虑是血行播散的肺念珠菌病,痰培养与血培养同时阳性且为同一菌种,是念珠菌血症侵袭肺的重要依据。无论是原发性肺念珠菌病还是继发性肺念珠菌病,微生物学证据均可来自于下呼吸道标本的培养。

研究证实,呼吸道分离出念珠菌是重症患者预后不良的高危因素:其住院时间显著延长,病死率显著升高。下呼吸道念珠菌定植易进展为侵袭性念珠菌病,是侵袭性念珠菌病诊断的早期指标,与无定植患者相比,下呼吸道念珠菌定植患者发展为侵袭性念珠菌病的比例显著升高(8.0%对1.2%,P<0.01)。呼吸道分离出念珠菌的患者多重耐药病原菌感染风险升高。

基于上述原因,我方认为,下呼吸道标本分离出念珠菌具有临床意义。

 

辩手:上海瑞金医院 周剑平 东南大学附属中大医院 谢剑锋 南京军区总医院 李培

 

反方观点:下呼吸道标本分离出念珠菌无临床意义

 

下呼吸道标本分离出念珠菌对诊断念珠菌肺炎无任何意义。

念珠菌普遍定植于人的上呼吸道,20%正常人的呼吸道分泌物中可以检出念珠菌,一旦接受抗生素治疗,或机械通气,该数值上升至55%,故下呼吸道分泌物中分离出念珠菌对念珠菌肺炎的阳性预测值极低,有文献报告仅为26%。此外,念珠菌肺炎的发病率极低。

2009年,一篇发表在《重症监护医学》(Intensive Care Med)杂志上、对232例死亡患者尸检的研究显示,135例病理证实肺炎的患者中,77例下呼吸道分泌物分离出念珠菌,但无1例病理提示念珠菌肺炎;其余58例未检出念珠菌的肺炎患者中,也无1例念珠菌肺炎。

众所周知,呼吸道念珠菌绝大多数以孢子形式存在,孢子是没有任何侵袭能力的,不可能导致感染。同时,孢子还激活TH1型免疫应答,TH1型免疫应答可以抑制念珠菌的发芽和侵袭。这有可能是临床上罕见念珠菌肺炎的原因之一。因此,2012年欧洲临床和微生物感染指南推荐:在呼吸道分离出念珠菌只能代表是定植,而不能作为使用抗真菌治疗的理由。

那么,下呼吸道念珠菌定植有临床意义吗?

第一,呼吸道念珠菌定植不会增加其肺部感染的机会。

侵袭性念珠菌感染的危险因素非常多,包括高龄、腹部外科手术、肠外营养、之前使用广谱抗菌药物等。尽管目前有很多研究显示念珠菌的多部位定植是念珠菌血症的危险因素,但没有研究证实单纯下呼吸道念珠菌定植是侵袭性念珠菌病的危险因素,需要综合其他危险因素才能做出一定判断。实际上,念珠菌肠道定植才可能是念珠菌血症的危险因素,而不是呼吸道念珠菌定植。

第二,下呼吸道念珠菌定植与多重耐药(MDR)的相关性仍不确定。

尽管有少量研究报告称呼吸道念珠菌定植与MDR细菌感染有相关性,但这只是小样本的回顾性临床观察性研究及动物试验研究的结果,其确定性和可靠性仍有待进一步证实。此外,相关性并不能说明是因为下呼吸道念珠菌定植增加了MDR菌的感染机会,其因果关系仍待进一步明确。

第三,下呼吸道念珠菌定植与病情严重程度间的相关性。

尽管有少量研究显示下呼吸道念珠菌定植是病死率增加的独立危险因素,但这些研究本身存在较大漏洞。因此,下呼吸道念珠菌定植提示病情危重,其预测预后的依据不足。

最后,尽管有回顾性研究显示,对呼吸道中分离出念珠菌的呼吸机相关性肺炎(VAP)患者进行抗真菌治疗可能改善预后,但需要注意的是,抗真菌治疗针对的可能不仅仅是念珠菌。

念珠菌为增殖周期较短的真菌,很多微生物室发现呼吸道分泌物中生长念珠菌就即刻报告结果,并终止了分泌物的真菌培养。但还有很多可能致病的真菌,其增殖和培养周期远长于念珠菌,也许它们才是致病的元凶。因此,抗真菌治疗有效极有可能是抑制了生长缓慢、被漏检的真菌侵袭和生长的结果。

基于以上原因,我们有充分理由认为,下呼吸道分离出念珠菌,没有任何诊断和治疗价值。

回复 取消