意想不到的用药错误

    |     2013年6月20日   |   技能实践   |     20 条评论   |    1139

临床用药错误临床用药错误

用药安全是全球关注、关乎人类健康的重要问题。用药安全是我国卫生部门的工作重点,用药错误(medication error,ME)是用药安全的重要内容之一。事实证明,医疗技术越是发展,发生差错和不良事件的概率可能就越高。2012年9月22日以王育琴教授为组长、首都医科大学宣武医院为北京市牵头单位的卫生部国际合理用药(INRUD)中国中心组临床安全用药组成立大会在北京召开,并且初步建立了用药错误网络上报系统,该系统可以上报严重的不良反应、用药错误和药品损害事件。截至目前已经有157家医院可以网上上报,而且全国二级网络单位发展迅速,已成立267家,各省市二级网络单位正在发展中,截至6月10日监测网共收到ME845例。以下列举2例意想不到的ME进行分析。

花粉过敏患者服用普适泰导致全身严重出血性皮疹

典型案例

71岁男性, 瓣膜性心脏病,心衰,前列腺增生。3个月前因为前列腺增生加服普适泰,服用约10天后下肢开始出现散在的皮疹,逐渐融合成片,并蔓延至腹部、背部,皮疹压之不退,瘙痒(见右图)。既往史:曾经因为服用花粉颗粒,几分钟后出现全身皮疹的过敏史。临床药师建议医生停用普适泰。停药后皮疹停止蔓延,14天后腹部皮疹开始减轻。出院后电话回访,患者诉出院后对皮疹没有进行特殊处理,约1个月后皮疹颜色明显变浅,腹背部皮疹逐渐往下走。

普适泰是裸麦花粉提取物,《临床用药须知2010》明确提到,花粉过敏患者禁服普适泰 。

防治策略

1.强制功能和约束 医师处方有药物过敏史患者的时候,应有禁忌证提示,并需要再次确认才能处方。

2.教育/信息 药剂科提供本院药品目录中所有与食物过敏有关的信息,下发到每个科室。

下面就是我院西药与食物过敏相关的药品目录及来源。

花粉过敏者禁用普适泰,来源:《临床用药须知2010》;

⑵鱼、虾过敏者禁用混合胰岛素(中长效),来源:《马丁代尔药物大典》;

⑶芹菜过敏者禁用丁苯酞软胶囊(芹菜中所含的左旋芹菜甲素与本药的化学结构相同),来源:美康合理用药软件;

⑷ 大豆油过敏者禁用多烯磷脂酰胆碱胶囊和脂肪乳,来源:多烯磷脂酰胆碱胶囊药品说明书。

学龄前儿童肌注含有苯甲醇的地西泮注射液

典型案例

患儿,女,17个月,癫痫持续状态,医师电话咨询药师丙戊酸钠注射液如何泵入。药师查患儿医嘱发现,地西泮临时肌注过两次,于是在回复医师咨询的同时,提示医师控制癫痫持续状态应该静脉注射地西泮,而且对于学龄前儿童禁止肌注地西泮,因为地西泮含有苯甲醇,医师立刻取消肌注地西泮的医嘱。

苯甲醇具有局部止痛和防腐作用。0.5%~2%苯甲醇溶液可加入注射剂中以减轻注射区疼痛,因而从上世纪70年代开始,医疗机构将其作为青霉素注射溶媒,以减轻注射部位疼痛。多年后,有关苯甲醇做青霉素溶媒肌肉注射引起儿童臀肌挛缩症(“蛙腿儿”)的消息频频见诸报端。臀肌挛缩症是一种由多种因素引起臀部肌肉及其筋膜组织变性、坏死及纤维化,继发髋关节外展外旋畸形、内收内旋功能障碍,进而表现为特有的步态、姿势形体异常的临床病症,好发年龄为4岁以前。大多专家认为苯甲醇是引起臀肌挛缩症的主要原因,也有文献研究证明,0~3岁连续肌注时间长达4天以上、2%苯甲醇稀释青霉素肌肉注射是臀肌挛缩症的主要危险因素。

国家食品药品监督管理局分别出台了《关于加强苯甲醇注射液管理的通知》(国食药监注[2005]263号)和国家食品药品监管局办公室《关于组织开展含苯甲醇的注射液说明书检查的通知》(食药监办安函[2012]323号),明确规定:

⑴凡处方中含有苯甲醇的注射液,其说明书应明确标注“本品含苯甲醇,禁止用于儿童肌肉注射”;

⑵凡使用苯甲醇作为溶媒的注射剂,其说明书必须明确标注“本品使用苯甲醇作为溶媒,禁止用于儿童肌肉注射”;

⑶苯甲醇注射液说明书应进行修订,不良反应项增加“反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症”,禁忌项增加“肌肉注射禁用于学龄前儿童”,注意事项增加“本品不作青霉素的溶剂应用”。

防治策略

1.强制功能和约束 医师为儿童患者处方含苯甲醇注射液时,医院信息系统(HIS)应该屏障肌肉注射的给药途径。

2.教育/信息 药剂科提供本院药品目录中含有苯甲醇的注射剂,下发到每个科室(尤其是儿科)。上表为我院含有苯甲醇的注射剂。 [5910401]

(首都医科大学宣武医院药剂科 张青霞 李晓玲 闫素英 王育琴)

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  1. 油价低只能对中国有利,怎么反而弄得一些中国人为了俄罗斯,就十分渴望国际油价重新飙升回去呢?—————-这就是执政党的思维。