关于溶栓治疗的动静脉之争

    |     2013年7月12日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3696

随着神经介入和再灌注技术进步,越来越多研究者开始探索急性缺血性卒中溶栓新策略。本次天坛会辩论场上,围绕“对于急性缺血性卒中,静脉还是动脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓更合适”这一辩题,美国田纳西大学王(James Wang)教授和美国加州大学洛杉矶分校冯雷(Lei Feng)教授分别担任正反方展开了辩论。尽管是个老话题,但这场辩论还是引发了激烈讨论。

Wang教授在“事实胜于雄辩”的论调下首先抛出支持静脉溶栓的确凿证据。其中最经典当属1995年国立神经系统疾病和卒中(NINDS)研究所报告的多中心研究。其结果显示,对发病3小时内的急性缺血性卒中患者,应用rt-PA静脉溶栓有效。Wang教授指出,溶栓治疗越早越好,静脉溶栓无疑在时间上具有优势。据统计,即使在最好的中心,发病至接受血管内治疗的时间仍旧太长,达249分钟。Wang教授强调了最新的指南推荐意见,对符合rt-PA静脉溶栓指征的患者,不能以动脉溶栓代替。

在正方“铁证如山”的陈述后,Feng教授也指出,新近发表的几项研究均不“利于”动脉溶栓,但考虑到以下几点,血管内治疗还是值得期待的。

1. 血管内治疗不断演化,并非仅局限于药物治疗,动脉应用rt-PA时医师常会同时采用机械取栓、血栓抽吸等其他手段。

2. 目前的血管内治疗优于既往,血管再通率(达到TICI分级2b~3级)更佳、临床效果[改良Rankin量表(mRS)]更好、再通速度更快。

3. 血管内治疗是“有的放矢”,药物直达血栓部位。静脉治疗依据的“时间窗”存在不确定性,从静脉应用药物到起效需要一定时间,且个体间也存在差异。大血管病变也是选择血管内治疗的前提。

4. 近期几项研究也存在不足。例如SYNTHESIS研究中,入选患者并无美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分限制,无影像学证据证实静脉溶栓组有大血管阻塞,研究中人为因素导致血管内治疗延误,且采用的血管内治疗技术较原始。

本场辩论主持人、北京天坛医院刘丽萍教授总结:时间窗是决定治疗决策的重要因素,在时间窗内(尤其是<3小时)静脉溶栓证据充分,超出时间窗者可能需血管内治疗,如何缩短治疗延误值得探讨;目前关于动静脉联合溶栓的大型研究均为阴性结果,这与试验设计及实施中的诸多因素有关,对静脉溶栓效果不佳者,血管内治疗是一种很好的补充策略;无论采用何种溶栓策略,神经功能预后都是评估有效性的标准。

回复 取消