当糖尿病患者遭遇肺部感染

    |     2013年8月5日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3416

糖尿病与感染风险增加相关,感染是糖尿病患者死亡的重要原因之一。有数据显示,约10%的糖尿病患者死于感染,其中以肺部感染为主,约占糖尿病合并感染的45%,病死率可达41%。随着耐药菌株的出现及致病菌谱的变化、抗生素对糖尿病患者重要脏器影响等问题的出现,临床医师有必要提高对糖尿病合并肺部感染特点及治疗的认识。

糖尿病患者中感染发生率以及病死率较高,部分原因是糖尿病相关的宿主免疫缺陷。同时,患者合并的血管、肾脏和心血管疾病以及对这些疾病的干预均会导致感染发生率和复杂性增加。

高血糖的危害

损害免疫功能 糖尿病患者免疫功能受损,细胞免疫中趋化性、黏附、吞噬和细胞内杀菌作用等均受到高血糖影响,血管损伤和炎症反应所致组织缺氧会进一步对损害免疫反应。糖尿病患者肿瘤坏死因子-α、白介素(IL)-1B、IL-18和 IL-16等促炎症细胞因子水平升高,通过降低葡萄糖转运蛋白4 受体和促进脂质分解增加胰岛素抵抗。胰岛素可逆转上述细胞因子水平升高并改善代谢控制。糖尿病患者体液免疫功能仍保留,在对流感、肺炎球菌和乙肝疫苗的反应中可见。

影响肺功能、增加误吸风险 糖尿病可能影响肺功能。目前研究对肺机械功能的评价尚不一致。有研究者认为,用力肺活量、第1秒用力呼气量(FEV1)、肺总量、呼气末容量下降均与肺弹性回缩力下降有关。糖尿病患者的病理生理学变化表现在肺血管和呼吸道上皮基底膜的微血管病改变。尸检结果显示其存在肺泡上皮增厚、血管透明变性和肺微血管病变。肺泡隔厚度增加会导致氧气弥散功能降低。

肺组织累及范围可能与血糖控制水平相关,肺毛细血管改变可反映视网膜病变、肾病和神经病变。糖尿病患者继发胃轻瘫、咳嗽反射减弱和睡眠障碍时也会导致误吸风险增加。

糖尿病患者肺感染风险可能升高

全球每年死于急性呼吸道感染者超过450万例。在美国,肺炎为第6位死亡原因,是最常见的导致死亡的感染性疾病。有慢性基础疾病者在免疫功能抑制时肺炎风险增加。但目前关于糖尿病患者肺炎风险升高的证据并不一致。多数研究未显示糖尿病人群易发生肺炎,但在一些亚组中肺炎风险升高。有研究报告,老年糖尿病患者患肺炎的风险升高,亦有研究显示,糖尿病史为40岁以下患者发生肺炎的危险因素。其他一些研究显示,糖尿病患者更易复发肺炎,其肺炎相关死亡率较无糖尿病者增加30%。

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎(CAP)最常见于60~70岁人群,住院率为0~50%, 其中10%的患者须入住重症监护室(ICU)。一项病例对照研究报告,糖尿病患者发生CAP的风险升高50%,在男性、年轻成年人中尤其显著。单变量分析显示,成人中糖尿病为发生CAP的危险因素 ,但该相关性处于临界范围,在二元或多元分析中相关性消失。

CAP可由多种病原菌引起,包括非典型病原体(如肺炎支原体、衣原体、军团菌属)和病毒,其常见病原体在糖尿病患者与一般人群中是相似的,包括肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。糖尿病患者中金黄色葡萄球菌所致肺炎的发病率增加,尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是较新的CAP病原体。 这些患者鼻腔分泌物中金黄色葡萄球菌(包括 MRSA)增多和使用胰岛素可能与MRSA感染发生率增加有关。

尽管糖尿病患者与一般人群中导致CAP的病原菌相似,但前者病情可能更严重、预后更差。糖尿病患者更易出现胸腔积液和多叶肺浸润。有研究报告,患CAP 的糖尿病患者出现菌血症的概率更大。住院治疗在合并糖尿病的肺炎患者中更多见,但推测医生可能会降低糖尿病患者的住院标准。另有荟萃分析显示,糖尿病患者中CAP病死率增加2%~3%,但其死亡风险明显受到吸烟、肺部疾病和心力衰竭的影响。酮症酸中毒似乎是影响肺炎患者预后的重要因素。

医院获得性肺炎

医院获得性肺炎发生于住院48小时及以后且入院时未行气管插管的患者。目前对糖尿病患者是否易发生院内呼吸道感染仍有争论。通常糖尿病患者发生医院获得性肺炎多由革兰阴性菌引起,革兰阴性杆菌常被认为是重要的导致老年人呼吸道疾病的病原体,特别对有慢性基础疾病者。一项研究报告,糖尿病患者易定植革兰阴性杆菌,常发生感染。有研究显示,糖尿病患者发生肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌定植的风险较对照组升高24%。另有研究报告,非胰岛素依赖性糖尿病患者中半数有革兰阴性菌定植,定植率随年龄增大和病程延长而增加,但也有研究报告糖尿病与非糖尿病人群医院获得性肺炎病死率没有差异。

细菌性肺炎:控制血糖是重要的预防策略

控制血糖是糖尿病合并肺炎患者的治疗策略之一。尽管多数关于评价细菌性肺炎预后因素的讨论中不包括血糖控制,但血糖升高一直被认为对肺炎预后有负面影响,血糖控制不佳者死亡风险高达30%。已有研究根据死亡风险对CAP患者进行分层,其中血糖高于 200 mg/dl者风险升高。一项评估气管插管患者的研究发现,气道分泌物中的糖易促进病原菌(包括MRSA)生长和肺浸润发生。因此,包括控制血糖在内的恰当治疗可能会预防细菌性肺炎。

他汀或许具有一定作用。有研究者报告,应用他汀有助于预防糖尿病患者发生呼吸道感染。其确切机制尚不明确,但有证据显示他汀具有免疫调节和抗炎症的特性。

另外,糖尿病患者对肺炎球菌和流感疫苗的反应较好,对其进行及时和适当的免疫接种也是预防肺炎和流感的经济有效方法。

肺结核:注意降糖药与抗结核药相互作用

1900 年之前,对糖尿病患者的尸检显示有半数患结核病。此后有调查显示,糖尿病患者发生结核病的风险高于一般人群,包括新发结核和复发。糖尿病患者发生结核病的风险为4%~14%。

糖尿病患者患结核病的表现(发热,咳嗽、体重减轻)与一般人群相似,但前者更易出现双侧肺病变和胸腔积液。多项研究显示,糖尿病患者中空洞性肺病变和下叶病变发生率增加;其结核病死亡率约为10%,大于65岁者住院率高于同龄非糖尿病患者。一些研究并未发现糖尿病患者中多耐药结核发病率增加,但也有研究提示其感染风险升高,约40%感染耐药菌株。

结核病治疗方面,糖尿病患者与非糖尿病患者并无差异。但有研究显示,无糖尿病者的血清利福平水平至少为糖尿病患者的2倍以上。另外,由于与利福平的相互作用,糖尿病患者口服降糖药需加大剂量。维生素B6被推荐预防异烟肼所致神经损害。

病毒性肺炎:发病、住院及死亡均有增多

呼吸道合胞病毒和流感A病毒是引起肺炎的重要病原体,约20%的患者会合并细菌感染。有研究者报告,糖尿病患者中流感发生率更高,尤其是在有流感疫情时其住院率为一般人群的6倍。研究者推测住院率的增加与金黄色葡萄球菌混合感染、存在多种共病以及代谢受损有关。亦有研究将糖尿病患者肺炎住院率的增加归因于存在酮症酸中毒。在流感季节,酮症酸中毒的发生会增加50%,并且,糖尿病患者中肺炎相关死亡率也显著增加。

真菌性肺炎:感染风险可能升高,预后亦受影响

研究者猜测糖尿病患者中霉菌感染发生率增加,且临床过程严重,但很少有证据支持。有研究报告,对于血糖控制较差的糖尿病患者,局部真菌感染者发生全身性感染的风险增加。

球孢子菌病和隐球菌肺炎较少见于糖尿病患者。有研究显示, 糖尿病为严重肺球孢子菌病的独立危险因素。关于球孢子菌病的回顾性研究报告,糖尿病患者更易发生空腔型肺感染、易复发、更少完全吸收、患播散性球孢子菌病的风险增加。

治疗:抗感染同时莫忘整体干预

对于糖尿病合并肺部感染的患者,在有效抗感染的同时还要加强整体治疗。

1. 降低血糖 降血糖是首要策略。高血糖也是导致免疫功能降低的重要因素。血糖水平高者肺部感染发生率增加。血糖降至正常后,粒细胞的趋化、黏附、吞噬功能恢复,血清补体及抗体水平升高,自然杀伤(NK)细胞活性恢复,免疫功能抑制状态亦消除。

2. 改善营养状况 糖尿病患者存在糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱,尤其是蛋白质合成减少,且感染期患者进食减少、分解代谢加强,更易发生低蛋白血症,免疫功能降低。营养支持最好选用肠内营养,同时须考虑患者的需要量及耐受性、营养物质的合理搭配等因素。

3. 改善其他器官功能状态 糖尿病患者主要脏器功能可能会有不同程度损害,对感染所致代谢压力的代偿能力降低,易发生功能衰竭。糖尿病患者多为老年,肺部感染常为重症肺炎,易发生序贯性脏器功能衰竭,甚至多脏器功能衰竭,病死率高。因此,保护重要脏器功能不可忽视。

4. 患者教育和疫苗注射 对患者进行教育,防止肺部感染发生,可预防性接种流感疫苗。[6531302]

难忘的病例,唤起对糖尿病诊治的重视

■后记

中国人民解放军第306医院 许樟荣

糖尿病是累及国人健康的主要慢性疾病之一,各专科医生都会遇到合并糖尿病的患者,呼吸科医生也不例外。有几个病例令笔者印象深刻。

某个深夜,笔者接到一位心血管教授的电话,他70多岁的老母亲由于糖尿病合并肺炎住在当地县医院,肺炎已明显好转。下午4点监测血糖为22 mmol/L,医生静脉应用胰岛素,晚上7点患者大汗、昏迷,血糖2.8 mmol/L。笔者提醒很可能是低血糖所致昏迷,当地医生忙于纠正低血糖,但患者始终未清醒,2日后死亡。

另一例是糖尿病足溃疡患者,笔者会诊时发现其双下肢明显不对称,一侧肿胀明显且皮温很低。询问病史得知系突然发病,逐渐加重,遂请血管外科会诊。数小时后患者接受手术取栓,下肢疼痛明显减轻,皮温改善。但不幸的是,患者在术后3天突发肺栓塞,抢救无效而亡。

病程长的糖尿病患者常为中老年,多有心脑血管、神经、肾脏等并发症。合并肾病、足病、下肢血管病者常有营养不良、低蛋白血症和贫血,极易发生感染,其中肺部感染最常见。糖尿病合并肺结核并不少见,且治疗更困难,一些抗结核药物会影响糖代谢。严重呼吸衰竭、重症哮喘患者机体处于严重应激状态,可合并应激性高血糖,糖尿病患者会出现更严重高血糖。糖皮质激素也会加重高血糖。合并呼吸系统疾病的严重高血糖患者预后很差。

此外,多数2型糖尿病患者较肥胖,合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)者并不少见。严重OSA患者常有胰岛素抵抗。其经持续气道正压通气(CPAP)治疗后,胰岛素抵抗减轻,血糖控制好转。国内外学会针对此类患者也发布了相关共识。

可见,呼吸科医生要重视糖尿病诊治,同样,内分泌医生也须与呼吸科医生共同科学经济地管理糖尿病合并呼吸系统疾病患者。

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