糖尿病个体化治疗方案探讨

    |     2013年12月28日   |   医学动态   |     6 条评论   |    3098

11月20-23日,中华医学会糖尿病学分会(CDS)第17 次全国学术会议在福州召开,礼来全国争锋论坛——CDS峰会在会议期间成功举办。

 

解放军总医院母义明教授担任峰会主席,在“个体化的糖尿病治疗方案”章节中与华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授、河南省人民医院赵志刚教授、中国中医科学院江苏分院刘超教授等国内学术专家就糖尿病个体化治疗展开热烈讨论,现摘录部分内容,希望对读者的临床实践有所启示。

个体化制定降糖方案

赵志刚教授指出,流行病学资料显示,我国新诊断的2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主,这可能与中国患者胰岛β细胞功能衰退更明显,饮食结构多以碳水化合物为主有关。

临床医师在制定诊疗方案时应综合考虑患者的生活方式、方案的简便程度、长期依从性、血糖监测及低血糖发生情况等多种因素,制定个体化的胰岛素治疗方案。

随着病情进展,应在何时启动胰岛素治疗?2010年版《中国2型糖尿病防治指南》指出,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药(OAD)联合治疗的基础上,如果血糖仍然未达到控制目标,即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案,如基础胰岛素或预混胰岛素与OAD联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素注射(基础+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物)。

赵教授指出,预混胰岛素能同时提供基础及餐时胰岛素,在中国糖尿病患者中应用广泛。

目前临床常用的预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。预混胰岛素类似物是指将速效胰岛素类似物(如赖脯胰岛素)与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂,包括低预混胰岛素类似物和中预混胰岛素类似物。

中华医学会内分泌学分会制定的《预混胰岛素临床应用共识》对预混胰岛素的治疗流程进行了推荐,医师可根据患者具体情况将预混胰岛素从每日1次注射逐渐增加到每日2次、每日3次。

低预混胰岛素类似物:更佳餐后血糖控制

陈璐璐教授指出,对于中国患者,起始胰岛素治疗需要考虑的因素包括治疗的有效性、安全性、持久性,不断累积的循证证据可以指导我们的临床实践。

马隆(Malone)等的为期16周的随机、开放标签研究[Clin Ther 2004, 26(12): 2034]比较了2型糖尿病患者应用二甲双胍加低预混胰岛素类似物赖脯胰岛素25(LM 25,25%赖脯胰岛素+75%精蛋白锌赖脯胰岛素)每日2次(bid)或二甲双胍加甘精胰岛素每日1次(qd)的疗效和安全性。105例患者被随机分组,患者基线资料如糖化血红蛋白(HbA1c)、体质指数(BMI)、糖尿病病程等无差异。

结果提示,经过16周治疗,与甘精胰岛素组相比,LM 25组患者平均HbA1c更低(7.4%对7.8%,P=0.002),更多患者血糖达到HbA1c≤7.0%目标(42%对18%,P<0.001)。此外,LM 25组患者的早餐后及晚餐后2小时平均血糖水平更低(早餐后2小时血糖:156.4 mg/dl对171.1 mg/dl,P=0.012;晚餐后2小时血糖:164.8 mg/dl对193.8 mg/dl,P<0.001)。

此项研究提示,低预混胰岛素类似物LM 25给患者带来了更佳的餐后血糖控制,相比甘精胰岛素qd方案,LM 25 bid方案更适合具有餐后血糖升高特点的中国患者。

低预混胰岛素类似物起始治疗更易达到持久控糖目的

多中心、随机、平行、开放标签的DURABLE研究对入选患者进行了长达30个月的随访,旨在评估起始胰岛素方案有效维持HbA1c控制效果的持续性。

在起始阶段,研究纳入2091例未应用过胰岛素的患者(30~80岁,基线HbA1c>7.0%),在应用OAD基础上随机加用LM 25或甘精胰岛素,两组患者基线特征相似。治疗6个月后,HbA1c≤7.0%者继续维持治疗24个月。研究主要观察2组患者保持HbA1c目标值的持久性。

起始阶段(用药第24周)随访结果[Diabetes Care 2009, 32(6): 1007]提示,与甘精胰岛素组(918例)相比,LM 25组(900例)患者HbA1c水平更低(7.2%±1.1%对7.3%±1.1%,P=0.005),HbA1c降幅更大(-1.8%±1.3%对-1.7%±1.3%, P=0.005),HbA1c达标率(<7.0%)也更高(47.5%对40.3%,P<0.001)。

此后,为期24个月的维持阶段随访[Diabetes Care 2011, 34(2): 249]结果提示,低预混胰岛素类似物起始方案达标更持久,患者中位HbA1c目标值保持时间为LM 25组16.8个月对甘精胰岛素组14.4个月(P=0.040)。保持HbA1c目标值的患者数为LM 25组202例(43%)对甘精胰岛素组147例(35%,P=0.006)。安全性方面,未观察到两组患者全部低血糖、夜间低血糖、严重低血糖事件发生率具差异。由此可见,对于OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者,选择LM 25 bid作为起始胰岛素治疗方案可以达到更持久的血糖控制效果。

胰岛素强化治疗选择:预混胰岛素方案更简洁

罗森斯托克(Rosenstock)等[Diabetes Care 2008, 31(1): 20]的研究评估了既往应用OAD+甘精胰岛素(≥30 U/d)的2型糖尿病患者接受不同强化治疗方案的疗效和安全性。

研究采用的预混胰岛素治疗方案[PPT,患者接受赖脯胰岛素50(50%赖脯胰岛素+50%精蛋白锌赖脯胰岛素)每日3次(tid)随餐注射]和基础+餐时胰岛素治疗方案(BBT,甘精胰岛素qd+餐时赖脯胰岛素tid注射)实际都运用了同时补充基础和餐时胰岛素的理念。

入选患者随机分为PPT组(187例)和BBT组(187例),两组基线水平相似,其中HbA1c分别为PPT组8.8%对BBT组8.9%,P=0.598。随访24周结果提示,两组患者HbA1c水平都较基线显著降低(P<0.001),终点平均HbA1c分别为BBT组6.78%,PPT组6.95%。此外,两组患者低血糖发生率相似,体重增长水平也相似。

陈教授总结说,虽然此研究提示BBT方案治疗的患者终点时HbA1c更低,但PPT方案同样达到了HbA1c<7%的目标值,且该方案更简洁(一种剂型,一种装置,三针注射),采用该方案可以增加患者依从性,减少混淆胰岛素剂型的风险。

随后,刘超教授论述了二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂在糖尿病综合管理中的地位。刘教授指出,国内外指南均强调糖尿病管理要全面考量、综合管理,理想的糖尿病治疗方案应该在控制血糖的同时控制其他多重风险。DPP-4抑制剂在指南中的地位日益提高。此类药物种类较多,特性各不相同,如利格列汀(欧唐宁)具有高度选择性和独特的非肾排除途径,主要以原形由胆汁和肠道排出体外,无需根据肝肾功能调整剂量,为糖尿病个体化综合管理提供了新选择。

回复 取消