打开高品质科研大门

    |     2013年8月15日   |   医学动态   |     3 条评论   |    2521

2013年5月19日和5月25日,辉瑞中国医学部支持中国医学论坛报社举办的“打开高品质科研大门”系列研讨会分别在成都(循环篇)和苏州(血液篇)召开。会议特别邀请了《美国医学会杂志》(JAMA)副主编罗伯特·戈卢布(Robert M. Golub)、北京大学临床流行病研究中心主任赵一鸣教授、四川大学中国循证医学中心主任李静教授,分别针对JAMA审稿标准、临床研究的顶层设计和临床研究的方法学问题作了精彩报告。希望此次研讨会的成功举办能够推动中国临床医生的学术进步。

JAMA选稿标准

拥有130年历史的JAMA已成为美国医学会(AMA)旗下的王牌杂志,影响因子高达30,是各国临床医生心目中的学术圣殿之一。据统计,2012年JAMA的稿件接收率为9.1%(其中原创性研究的接收率约为4.5%)。2006-2012年JAMA共收到中国大陆投稿1094篇,其中原创性研究815篇,仅发表3篇(详见《中国医学论坛报》2012年12月20日C3版),2009年至今尚未有来自中国大陆的原创研究在JAMA发表。Golub教授在报告中详细解释了JAMA对来稿评估的原则以及常见的拒稿原因。

发表原则

临床研究的创新性、真实性、重要性和受众对象是JAMA 审稿的最基本原则。具体来说,JAMA接收的研究论文通常具备以下几项要素之一:① 研究结果是对普遍关注的医学问题的新发现;② 对临床实践具有潜在影响或对公共健康产生重要影响;③ 医学前沿领域的进展;④ 公共健康迫切需要解决的重要问题。

JAMA拒稿的原因包括:非原创性研究,论据不足,结论不合理,论文内容粗糙(结构不完整、打字错误),研究完成时间过久(>5年),文章格式(如摘要的格式)不符,写作缺乏条理、文章篇幅过长,未给读者提供重要信息,对研究数据缺乏全面评估,文章表述不客观、自我评价过高。

JAMA发表文章范例

Golub教授分别以JAMA发表的心血管领域和血液学领域的研究为范例进行点评,阐释下述文章被JAMA接收理由。

范例1 :《复合维生素在预防男性心血管疾病中的作用》[JAMA 2012,308(17):1751]

点评:这是一项来自美国的随机对照试验,针对可能对公共健康产生重要影响的问题:如许多美国成年人都服用维生素补充剂来预防各种慢性疾病,但一直缺乏临床证据;长期服用维生素可能会减少人们参加其他预防性健康行为的可能性;经济负担较大(每年10亿美元)。该研究于1997-2011年对近1.5万名美国男性医师进行长期随访,比较了复合维生素与安慰剂对主要心血管事件(包括心梗、非致死性卒中、心血管疾病导致的死亡率)的影响,研究结果显示,没有临床获益。该研究回答了男性长期使用复合维生素是否会减少主要心血管事件发生风险这一重要公共健康问题。

范例2 :《外周血淋巴细胞端粒长度与严重再生障碍性贫血复发、恶性转化及患者生存的关系》[JAMA 2010,304(12):1358]

点评:这是一项来自美国国立卫生研究院(NIH)的临床队列研究,严重再生障碍性贫血(再障)可经造血干细胞移植治愈,但在某些情况下(如老年患者、缺乏匹配的供者等)需采用免疫抑制剂进行治疗,后者有效率较高,但同时增加了复发风险。之前已有研究发现,严重再障患者淋巴细胞端粒变短,但端粒长度是否与治疗有效性、复发和生存相关尚不清楚。该研究结果显示,淋巴细胞端粒长度与治疗有效性无关,但与复发和生存显著相关。目前尚未发现有关再障复发的其他预测指标,该研究是这一领域的新发现,可能对临床治疗产生重要影响。

临床研究顶层设计

赵一鸣教授在报告中指出,当前我国临床研究存在两个主要问题——创新能力不足和实践能力不强。发现临床研究源头创新的规律、使之系统化并具有可操作性,对指导临床研究的创新具有非常重要的意义。

借鉴工程管理中的“顶层设计”概念,在分析临床研究规律的过程中,将临床研究标书完成前的所有工作定位为“临床研究顶层设计”阶段。临床问题、科学问题、工作假说、因果关系模型是顶层设计阶段应紧紧抓住的关键点。

顶层设计是临床研究的灵魂,也是临床研究创新的起点。在起点上创新的途径至少可以总结出3种模式。

① 在文献中找选题 优点是简单可行,缺点是永远跟在别人后面,创新不足。入门初学时可以用这种方法,但不是理想的选题途径。

② 临床问题—文献复习 从临床问题切入,给研究者提供了创新的机会。提出临床问题后直接看文献,总结目前的研究结果然后确定选题。需要注意的是,文献可能限制研究者创新潜力的发挥。

③ 临床问题—科学问题 从临床问题直接提炼出科学问题,有助于研究者在总体上把握研究的方向,也有利于创新。临床问题和科学问题明确后,文献复习不会限制研究者创新潜力的发挥。

工作假说是临床研究的核心,也是顶层设计阶段最困难、挑战最大、研究者必须依靠自己力量解决问题的一个环节。工作假说应具有创新性(世界第一、国内第一等),同时也包含了一定风险性(可行及难度等)。

其他设计要点包括:研究对象的分组、入选标准和排除标准,样本量,终点评价指标(主要和次要终点评价指标),数据库,统计分析,质量控制措施,伦理评估和应对措施。

顶层设计的标志性成果是完成临床研究项目标书的撰写。

临床研究方法学问题

李静教授在报告中从方法学角度着重介绍了临床研究应如何选择最佳设计方案。常用的几种研究方案及特点如下:① 随机对照试验和交叉试验属于前瞻性研究设计方案,在试验开始时尚无研究结果,含有同期对照,偏倚因素及研究措施可以被主动控制;②队列研究和前-后对照试验也属于前瞻性研究设计方案,有对照,但偏倚因素及研究措施不能被主动控制;③ 非随机同期对照试验、横断面研究和病例-对照研究亦可有对照,多数结果在研究开始时已存在,偏倚因素及研究措施不能被主动控制;④ 病例分析、病例报告和专家述评则无对照,偏倚因素较多。临床研究问题类型与设计方案见表1。

临床研究问题类型与设计方案

临床研究结果包括真值和误差,误差又可分为随机误差和系统误差(又称偏倚),临床研究中偏倚的来源及规避方法见表2。

临床研究中偏倚的来源及规避方法

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