解析支气管扩张症

    |     2013年8月30日   |   医学动态   |     2 条评论   |    3428

发病机制

支气管扩张症可分为先天性与继发性两种。先天性支气管扩张症较少见;而继发性支气管扩张症发病机制中的关键环节为支气管感染和支气管阻塞,两者相互影响,形成恶性循环,最终导致支气管扩张。此外,先天性发育缺陷及遗传因素等也可引起支气管扩张。

 

先天性支气管扩张症

 

支气管先天发育不全主要有以下几种。

支气管软骨发育不全 此类患者先天性支气管发育不良,表现为有家族倾向的弥漫性支气管扩张。

先天性巨大气管-支气管症 该病是一种常染色体隐性遗传病,其特征是先天性结缔组织异常、管壁薄弱气管和主支气管显著扩张。

马方综合征 该病为常染色体显性遗传,表现为结缔组织变性,可出现支气管扩张,常有眼部症状、蜘蛛指(趾)和瓣膜病变。

 

继发性支气管扩张症

 

继发性支气管扩张症的发病基础多为支气管阻塞及支气管感染二者的相互作用。感染造成气道阻塞,而气道阻塞又导致感染或引起感染持续存在,两者相互促进,整个过程不断恶性循环,破坏了管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨,削弱了支气管管壁的支撑结构,逐渐形成支气管持久性扩张,其具体机制包括以下几种。解析支气管扩张症

气道防御功能低下 有研究显示,大多数支气管扩张症患者在儿童时期即存在免疫功能缺陷,而免疫缺陷也可能在成人后发病。

病因未明的支气管扩张患者中有6%~48%存在抗体缺陷。最常见的疾病为普通变异性免疫缺陷病(CVID),是一种异源性免疫缺陷综合征、以全丙种球蛋白过少血症、反复细菌感染和不同的免疫异常为特征。

其他疾病有X-连锁无丙种球蛋白血症(XLA)及免疫球蛋白A(IgA)缺乏症等,由于气管-支气管分泌物中缺乏IgA和(或)IgG来中和抗体,易导致反复发生病毒或细菌感染。由于呼吸道反复感染、气道黏液栓塞、气道破坏,最终导致支气管扩张。此外,获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、类风湿关节炎等免疫相关性疾病也与支气管扩张症有关。

同时,气道黏膜纤毛上皮的清除功能也是肺部抵御感染的重要机制。原发性纤毛不动(PCD)综合征是一种常染色体隐性遗传病,支气管纤毛存在动力臂缺失或变异等结构异常,使黏液纤毛清除功能障碍,导致化脓性支气管感染、支气管扩张症、慢性鼻炎、浆液性中耳炎、男性不育、角膜异常、窦性头痛和嗅觉减退。而杨氏综合征患者则由于呼吸道纤毛无节律运动或不运动,导致支气管廓清功能下降,易出现支气管反复感染而发生支气管扩张。

感染-气道炎症 感染是支气管扩张症的最常见原因,是促使病情进展和影响预后的主要因素。尤其是儿童,因气管和肺组织结构尚未发育完善,发生下呼吸道感染将会损伤发育不完善的气道组织,并造成持续、不易清除的气道感染,最终导致支气管扩张。

60%~80%的稳定期支气管扩张症患者气道内存在潜在致病微生物定植。病情较轻者可无病原微生物定植;病情较重者常见的气道定植菌是流感嗜血杆菌,而长期大量脓痰、反复感染、气流阻塞严重、生活质量低下者的气道定植菌多为铜绿假单胞菌。细菌定植及反复感染可引起气道分泌物增加,痰液增多,损害气道纤毛上皮,影响气道分泌物排出,加重气道阻塞,引流不畅并进一步加重感染。

此外,气道细菌定植也会造成气道壁和管腔内炎症细胞浸润,通过炎症过程造成气道破坏。感染、黏液阻塞等因素造成支气管扩张患者气道存在持续炎症反应。支气管扩张症的气道炎症以支气管管腔内中性粒细胞募集及支气管壁和肺组织内中性粒细胞、单核巨噬细胞、CD4+ T淋巴细胞浸润为特征。而肥大细胞可能也参与了支气管扩张肺部炎症反应。支气管扩张患者气道肥大细胞脱颗粒较明显,且与病情严重程度相关。

这些炎症细胞释放多种细胞因子,包括白介素-16(IL-16)、IL-8、IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素-1(ET-1)等,进一步引起白细胞特别是中性粒细胞浸润、聚集,并释放髓过氧化酶、弹性蛋白酶、胶原酶、基质金属蛋白酶等各种蛋白溶解酶和毒性氧自由基,导致支气管黏膜上皮细胞损害,出现脱落和坏死、气道水肿、黏液腺增生和黏液分泌增多。

气道纤毛功能受损、黏液排除不畅、气道阻塞,易于细菌定植及发生感染,并可造成支气管壁组织破坏,支气管壁破坏后周围相对正常组织收缩力将受损气道牵张导致特征性的气道扩张改变。在病程较长的支气管扩张中,支气管周围的肺组织也会受到炎症破坏,从而导致弥漫支气管周围纤维化。

 

病因

 

多数儿童和成人支气管扩张症患者继发于肺炎或其他呼吸道感染(如结核)。免疫缺陷在儿童支气管扩张症患者中常见,但在成人中少见。而其他各种原因导致的支气管扩张均属少见甚或罕见。

既往下呼吸道感染 所有支气管扩张症患者均应询问既往细菌性或病毒性下呼吸道感染病史。下呼吸道感染是儿童及成人支气管扩张症最常见的病因(占41%~69%),特别是细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染(麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等)。

结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌感染 支气管结核和肺结核是我国支气管扩张症患者的常见病因。而非结核分枝杆菌感染也可导致支气管扩张。

异物和误吸 儿童下气道异物吸入是最常见的气道阻塞原因,成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张,但相对较少见。

此外,也有病例报道,患者吸入胃肠道内容物或有害气体后出现支气管扩张。在心肺移植后合并胃食管反流及食道功能异常的患者中,支气管扩张的发病率较高。因此,对于支气管扩张症患者均应询问有无胃内容物误吸病史。

大气道先天性异常 支气管扩张可见于先天性支气管软骨发育不全、巨大气管-支气管症、马方综合征及食管气管瘘患者。

纤毛功能异常 原发性纤毛不动综合征患者多合并其他有纤毛部位的病变。几乎所有的患者均合并上呼吸道症状(流涕、嗅觉丧失、鼻窦炎、听力障碍、慢性扁桃体炎)、男性不育及女性异位妊娠等。而上呼吸道症状多始于新生儿期。

其他气道疾病 支气管哮喘是加重或诱发成人支气管扩张的原因之一;弥漫性泛细支气管炎多以支气管扩张为主要临床表现。

免疫功能缺陷 在病因未明的支气管扩张症患者中,6%~48%者存在抗体缺陷。最常见的疾病为CVID、XLA及IgA缺乏症。严重、持续或反复感染,尤其是多部位感染或机会性感染者,应怀疑免疫缺陷的可能。

结缔组织疾病 2.9%~5.2%的类风湿关节炎患者行肺部高分辨率CT(HRCT)检查可发现支气管扩张征象,而此类患者预后较差。其他结缔组织疾病与支气管扩张症相关性的研究较少,有研究显示干燥综合征患者支气管扩张的发生率为59%。

炎性肠病 炎性肠病患者出现慢性咳嗽咳痰时,应考虑支气管扩张症。

其他疾病 关于α1-抗胰蛋白酶缺乏与支气管扩张的相关性,尚有争议。

(北京大学人民医院呼吸与危重症医学科 何权瀛)

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