新指南 更理性 更客观

    |     2013年9月7日   |   医学动态   |     1 条评论   |    3269

2013年,欧洲心脏病学会(ESC)共发布4部新指南,分别为:由ESC和欧洲高血压学会(ESH)联合发布的高血压管理指南、心脏起搏和心脏再同步化治疗(CRT)指南、稳定性冠心病(SCAD)管理指南,以及由ESC和欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布的糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南。前两部指南已于今年6月发布,后两部指南则在本次ESC大会上正式发布。值得特别指出的是,今年的ESC指南专场除了介绍上述4部新指南外,还增加了“临床实践中的指南应用”环节,以一些具体实例帮助临床医师在日常诊疗过程中更好地应用指南。在此,我们选取上述4部指南中的CRT指南、SCAD管理指南以及糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南进行介绍,并邀请参会中国专家进行现场点评。

此次在ESC大会上发布的新版SCAD管理指南是对2006年指南的更新。在当地时间9月1日上午的新指南概述专场中,该指南工作组主席、来自法国的蒙塔莱斯科特(Gilles Montalescot)教授和来自德国的泽希特姆(Udo Sechtem)教授分别针对新指南诊断和治疗方面的更新点进行了介绍。

诊断更新要点

Montalescot教授指出,新指南主要在SCAD诊断流程和危险因素分层方面进行了更新。由于各种检查手段并非百分百有效,且或多或少会对患者造成创伤,因此新指南建议用验前概率(pretest probability)决定检查手段的价值,即在对有临床症状者进行某项检查以评估其是否患有SCAD前,评估其罹患SCAD的可能性,根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性,决定是否进行该项检查。

同时,新指南更强调新的影像技术,如心血管磁共振(CMR)和冠状动脉CT血管造影(CCTA),对于稳定性胸痛患者作出SCAD诊断的重要性。当然,为了避免过度使用这些新技术,新指南对这些新技术使用限制作出了明确规定。

治疗更新要点

关于新指南的治疗部分,Sechtem教授首先谈到了SCAD患者饮食和危险因素控制的重要性,包括控制热量摄入、限盐、限酒以及食用鱼类等,危险因素的控制则包括戒烟、控制体重、适量运动、进行心脏康复治疗,以及管理血脂、血压和血糖等。在药物治疗方面,对于SCAD患者,缓解心绞痛的一线药物除短效硝酸盐类外,还可使用β受体阻滞剂或钙拮抗剂(CCB)以降低患者心率;当患者心率较慢、存在禁忌证或不耐受时,可考虑使用二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB-DHP);若患者的加拿大心血管学会(CCS)心绞痛评分>2,则可考虑使用β受体阻滞剂+CCB-DHP。缓解心绞痛的二线药物(可在一线药物基础上增加或更换)包括长效硝酸盐类以及一些新上市药物,如伊伐布雷定(lvabradine)、尼可地尔、雷诺拉嗪(ranolazine)以及曲美他嗪等。

与2006年指南类似,新指南亦推荐对存在冠状动脉事件高风险患者进行冠状动脉造影及血运重建,但更新了风险的定义和风险评估方法。既往指南仅基于运动负荷心电图进行风险评估,而新指南在风险评估中纳入了心脏影像技术。新指南还强调,所有SCAD患者均应接受药物治疗,且并非所有患者均可从血运重建中获益。对于心绞痛患者,可考虑行血运重建治疗,包括经皮冠脉介入术(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG),但在进行这些操作前,患者应接受适当的药物治疗,且血运重建应仅在患者存在明确局部缺血或病理性血流储备分数(FFR)时方予以考虑。

总体而言,新指南强调SCAD诊断应分为三步,即基于验前概率决定是否接受检查、进行无创检查以及进行风险评估。在治疗方面主要包括调整生活方式、控制冠心病危险因素、药物治疗以及患者教育等。同时,在临床决策中还强调多学科合作的重要性。[7030401]

评析

北京大学第一医院 刘梅林

ESC最新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上,还强调了小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。治疗时应兼顾大血管病变、小血管和微血管功能的整体调整和循环改善。

冠心病危险评估和分层也是新指南明确强调的内容。冠心病患者应该在通过常规心电图、静息超声心动图评估后进行运动负荷试验,包括普通运动心电图、运动超声、运动核素等运动相关影像检查。在完成这些基本评估后,再决定是否进行冠脉CT检查或冠脉造影。虽然在冠心病诊疗领域一直遵循这一评估顺序,但新指南进行了重点强调。

新指南仍然强调生活方式改变对整体冠心病控制的重要性。例如,继续推荐多吃蔬菜水果,每周吃两次鱼(包括一次富含鱼油的鱼)、肯定不饱和脂肪酸的益处、强调限制饱和脂肪酸的摄入;提倡中等量有氧运动,每周至少3次,每次至少半小时;在限制饮酒方面,新指南与既往指南相比无明显变化。

新指南特别强调 SCAD患者 应首先进行药物治疗。对于接受药物治疗后症状不能缓解,或风险评估提示风险较高的患者,应进一步决定是否行介入治疗甚至CABG。

在药物治疗方面,新指南继续强调阿司匹林不容忽视的地位,在阿司匹林不耐受时可选用氯吡格雷。应特别注意的是,新指南还强调了他汀在治疗中的意义,并将他汀纳入基本治疗。在缓解心绞痛症状方面,新指南强调短效硝酸酯、β受体阻滞剂或其与CCB联用,但同时指出,β受体阻滞剂应避免与非二氢吡啶类钙拮抗剂CCB(如维拉帕米或硫氮唑酮)联用,以避免不良反应的叠加;β受体阻滞剂可与CCB-DHP联用。新指南将长效硝酸酯类和一些心肌代谢药物纳入二线治疗药物选择,如伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺拉嗪及曲美他嗪。

新指南特别强调了团队合作、内外科联合对于患者个体化治疗的重要性。在介入治疗方面,新指南仍然强调对于存在严重病变的患者,尤其是SYNTAX评分>23者,应考虑行CABG。而对于CABG高危人群,须由内外科专家共同决定是否考虑行PCI。

总体而言,新指南更趋于理性,对于介入治疗在缓解稳定性心绞痛中的价值进行了客观评价,并指出在稳定性心绞痛患者中,介入治疗所带来的益处并未超过药物治疗。因此,对于稳定性心绞痛患者,应首先强调生活方式的改变和药物治疗来缓解症状、提高患者生活质量;对高危患者应评估介入治疗和CABG是否获益更多,以最大程度减少心血管事件和降低死亡率。

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