急性缺血性卒中早期管理指南

    |     2013年12月12日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3071

卒中是全球致残率、致死率最高的疾病之一。1990-2010年间,排名中国疾病总负担前三位的疾病依次是卒中、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺疾病。因此,卒中的防治得到了越来越多的关注。

美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)于2013年1月31日在线发布了急性缺血性卒中早期管理指南(以下简称新指南),该指南更新了急诊评估、影像学策略、溶栓治疗及神经保护等多项内容。新指南的更新为临床医生提供了更多、更有理论依据支持的诊疗方案,规范了治疗流程,可有效提高诊疗的针对性和及时性,使更多的卒中患者从中获益。

本期特邀首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科专家介绍新指南的更新要点。

建立卒中医疗体系并改进卒中医疗质量

为使每位卒中患者得到最及时规范的诊治,新指南强调了“卒中生存链”的概念(表1)。此外,新指南还提出医疗部门应组织一个多学科质量改进委员会,回顾和监测卒中医疗质量的指标、循证实践和临床结局,便于找出卒中医疗质量的差距或不足,进一步启动干预措施以解决这些问题。

急诊评估与早期影像学诊断

正如美国爱荷华大学卒中中心的亚当斯(Adams)教授所说“自患者第一个症状开始,时间就是大脑”,新指南也再次强调了时间窗在急性缺血性卒中患者处理过程中的重要性,并对每一个时间节点进行了细致的规定(图),目标是使患者可以在就诊后1小时内接受溶栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。

急诊评估及诊断

为不造成重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)使用延误(表2),新指南简化了急诊评估的内容,即在静脉溶栓前,仅推荐必要的血常规、凝血和生化检查。而血糖测定是必须在溶栓治疗前完成的,建议给予急性缺血性脑卒中患者行基线心电图检查(Ⅰ类推荐,B级证据)及肌钙蛋白检测(Ⅰ类推荐,C级证据)。

在无证据提示患者有急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下,不太主张进行胸片检查(Ⅱb类推荐,B级证据)。

早期诊断:脑和血管成像

新指南的一个重要变化是将缺血性卒中患者分成了症状未缓解和症状已缓解两类。对于症状未缓解的患者,临床干预的重点是血管开通,恢复灌注,影像学检查寻找行溶栓治疗的适应证或禁忌证以及可挽救的脑组织。对于这类患者,CT提示早期缺血性改变时,无论其程度如何,均建议行静脉溶栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。

对于症状已缓解者,影像学检查的目的除明确是否有梗死灶外,重点是对血管情况进行评估,判断有无颅内外血管狭窄或闭塞。对疑似短暂性脑缺血发作(TIA)的患者进行评估时,建议行颅内血管的计算机断层血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等检查,以排除近端颅内血管狭窄和(或)闭塞(Ⅰ类推荐,A级证据)。无创脑血管成像检查发现异常后,须经导管进行血管造影来确诊是否存在颅内血管狭窄及程度。

一般治疗

对于患者的一般治疗,新指南也进行了一些修订。例如,建议在发病最初24 h使用心电监护以筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常(Ⅰ类推荐,A级证据);对于缺氧的患者,应予氧疗以维持血氧饱和度>94%(Ⅰ类推荐,C级证据);此外,还应静脉予以生理盐水以纠正低血容量,并纠正可影响心输出量的心律失常(Ⅰ类推荐,C级证据)。

在血压控制方面,新指南规定除非有特殊禁忌证,若既往有高血压的患者神经系统症状稳定,在发病24 h后重新开始给予降压药物是适宜的(Ⅱa类推荐,C级证据)。而对于血压显著增高但未溶栓的患者,合理的治疗目标是在卒中后最初24 h内将血压降低大约15%。关于降压治疗起点的共识为仅当收缩压>220 mmHg或舒张压>120 mmHg时,才使用降压药(Ⅰ类推荐,C级证据)。

在血糖控制方面,急性缺血性卒中患者发生低血糖或高血糖均提示预后不良,应积极治疗,以达到正常血糖为治疗目标。

抗凝剂与抗血小板药的应用

在抗凝剂治疗方面,目前阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中以及抗凝剂紧急用于缺血性卒中且同侧颈内动脉严重狭窄者的有效性尚不明确(Ⅱb类推荐,B级证据)。

在抗血小板药物方面,阿司匹林仍然是唯一被新指南明确推荐使用的抗血小板药物,但新指南并不建议将阿司匹林或其他抗血小板药作为静脉溶栓治疗24 h内的辅助治疗(Ⅲ类推荐,C级证据)。氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不肯定(Ⅱb类推荐,C级证据),而其他的抗血小板药物如替罗非班、依替巴肽及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的其他静脉抗血小板药物均未得到新指南的推荐。

静脉溶栓与血管内介入治疗

静脉溶栓

新指南仍将应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法,再次确定了其在卒中治疗中的基石地位,而其他溶栓药物均未得到推荐。例如,仅建议尿激酶等药物在临床试验中使用(Ⅱb类推荐,B级证据),明确不建议链激酶用于治疗急性缺血性卒中(Ⅲ类推荐,A级证据)。同样在《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中也指出,虽然尿激酶是有效的溶栓药物,但其安全性和有效性仅在一些单中心临床试验中得到证实。

新指南另一项重要的改变是采纳了欧洲急性卒中协作研究Ⅲ(ECASS-Ⅲ)的研究结论,建议给予适合且能在卒中发病后3~4.5 h间用药的患者以静脉rtPA治疗(Ⅰ类推荐,B级证据)。但考虑到ECASS-Ⅲ研究的限制,对于临床试验中除标准外的患者,新指南采取了谨慎的态度,提出以下患者在发病3~4.5 h行溶栓治疗须进一步评价获益和风险:① 年龄>80岁,发病前使用口服抗凝剂[无论国际标准化比率(INR)水平如何],美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)>25 分;② 影像学显示缺血损伤部位超过1/3大脑中动脉供血区,既往有糖尿病合并卒中史。

新指南对于溶栓指征的“放宽”不只表现在治疗时间窗的延长上,还表现在对溶栓适应证的相对放宽。新指南推荐对于具有以下情况的患者可考虑使用静脉纤溶剂,包括卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受过大手术、近期发生过心肌梗死(Ⅱb类推荐,C级证据),只是推荐级别较低。

血管内介入治疗

对于机械取栓,新指南推荐了4种新的取栓装置,均可应用于缺血性卒中患者急性期的治疗,只是证据级别和应用效果有所不同。

对于有静脉溶栓禁忌证及大动脉闭塞或行静脉溶栓治疗失败的患者,进行动脉溶栓或机械取栓可能是适宜的。动脉溶栓具有时间依从性,从症状出现到再灌注的时间越短,临床结局越好(Ⅰ类推荐,B级证据)。

扩容、舒张血管及诱导高血压治疗

在个别患者中,系统性低血压会导致神经症状,医生可使用血管收缩剂改善脑血流量。但目前用装置增加脑血流量及药物诱导高血压以治疗急性缺血性卒中的有效性尚未明确(Ⅱb类推荐,B级证据),且建议对于行诱导高血压的患者进行密切的神经和心脏监测(Ⅰ类推荐,C级证据)。

同时,新指南不建议将扩张容量的血液稀释疗法用于治疗急性缺血性卒中患者(Ⅲ类推荐,A级证据)。

既往部分临床试验显示,高剂量的白蛋白可通过降低脑梗死的体积、减轻脑水肿、改善脑功能等起到持续的神经保护作用,还可以提高缺血半暗带的灌注。但新指南指出,用大剂量白蛋白治疗多数急性缺血性卒中患者的有效性尚未明确(Ⅱb类推荐,B级证据)。此外,一项多中心随机对照研究的结果也显示大剂量白蛋白治疗缺血性卒中无明显临床获益。因此,更多的临床试验还有待完善。

神经保护治疗

此次新指南的另一改变是对于急性缺血性卒中患者,首次推荐了神经保护治疗。

虽然推荐的药物是既往一直用于二级预防的他汀类药物,并且仅获得Ⅱa类推荐级别,但这条新建议不仅将促使他汀类药物从急性缺血性卒中患者的预防药物转变为治疗药物,更开启了应用神经保护剂的“希望之门”。

相较于他汀类药物,其他神经保护治疗措施的现状则不容乐观。例如,诱导亚低温治疗、经颅近红外激光治疗、高压氧治疗等方法均被学者认为作用尚不确定而未得到此次新指南的推荐。

住院及住院后急性期一般处理

对于患者住院及住院后急性期的一般处理,新指南进行了小幅调整。

对于疑似肺炎或泌尿系统感染的患者,应给予合适的抗生素治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。

对于无法经口摄入固体或流质食物的患者,在努力恢复吞咽功能的过程中,应接受鼻胃管、鼻十二指肠管或经皮内镜下胃造瘘术,以保证水分及营养的供给,并且在卒中发病后2~3周内优先选择鼻胃管(Ⅱa类推荐,B级证据)。

对于不能接受抗凝剂者,可予阿司匹林(Ⅱa类推荐,A级证据)或采用间歇外加压装置治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。此外,新指南还指出,常规使用营养补充品及预防性抗生素均并未获益(Ⅲ类推荐,B级证据)。

急性神经并发症的处理

对于大面积脑梗死的患者,新指南建议在发生卒中后第1天采取措施以减少脑水肿的风险,并关注患者神经功能恶化的征象。此外,医生还应考虑将存在恶性脑水肿风险的患者早期转运到有神经外科专科的医院。

当患者小脑梗死有占位效应时,减压手术能有效预防及治疗脑疝和脑干压迫(Ⅰ类推荐,B级证据)。

对于缺血性卒中患者继发急性脑积水,可行脑室置管引流(Ⅰ类推荐,C级证据)。

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