指南不能代替临床基本功

    |     2014年5月22日   |   医学动态   |     5 条评论   |    2510

前几天在一次教学研讨会上,一位资深教授讲到一个现象:有些年轻医师不太注重临床基本功的训练或临床思维的养成,相对过多地依靠网络信息、会议信息或国内外疾病诊治指南。长此以往容易出现患者的投诉甚至是误诊误治,也容易导致年轻医师对于临床医学认识上的偏差。

这位教授讲述了一个实例,在此我也愿意分享给年轻医师,供大家学习。情况是:一位左侧输尿管上段结石(直径0.5厘米)的患者在门诊接受诊治,一位年轻医师根据影像学检查的结果以及在学术会议上了解到的泌尿系结石临床指南的指导意见,告知患者通过活动以及药物治疗可以等待结石自行排出。但是患者不满意他的答复,找到了这位资深教授。教授详细查看了患者的KUB/IVU资料后发现结石直径虽为0.5厘米,但是结石上方伴有明显的输尿管扩张和肾积水。仔细询问患者并查看之前的超声检查结果后发现结石位于该部位已经超过一个月,同时左侧腰腹部的疼痛逐渐加重。之后,这教授为患者安排了合理的后续治疗,在获得良好疗效的同时也赢得了患者的认可,化解了潜在的医患矛盾。

该教授在与这位年轻医生交谈时了解到,他之所以没有认真查看KUB/IVU的资料,也没有详细询问患者的病史,就给出了治疗方案,依据就是根据学术会议了解的内容,即泌尿系结石治疗指南关于输尿管结石的指导意见:结石直径不超过0.6厘米的可以采用药物排石治疗。实际上,这位年轻医师并不完全掌握指南,输尿管结石是否能够通过药物治疗自行排出还有赖于结石的形状、局部停留时间以及输尿管下段有无梗阻等。试想如果这位患者经过一段时间的药物治疗,结石非但没有排出,肾积水还进一步加重,是否就会造成不必要的医患矛盾或纠纷? 

欧美的指南一味强调等待观察

尽管这位教授讲到的是个案,但是确实反映了我们目前医疗工作中存在的一些共性问题。随着临床科研的普及以及循证医学的发展,包括中国在内的各个国家分别制定了针对不同疾病的指南。学习指南、应用指南,规范临床诊疗应该是好事,但是在具体应用过程中难免会出现一些问题。指南的制定主要基于循证医学证据,但是我们每天面对的患者是不同的个体,需要我们临床医生根据每一位患者的病情并结合指南制定个体化的治疗计划。如果不分析患者的具体病情,就难以发挥指南的功效。例如世界各国关于前列腺癌治疗指南中都涉及等待观察(即定期观察病情的进展,必要时采取外科或药物干预)。等待观察在欧美国家容易获得患者的认可,在中国“谈癌色变”的大环境下很难获得患者以及患者家属的认可。如果根据指南,尤其是欧美的指南一味强调等待观察的益处,不能得到身患前列腺癌的患者以及家属的认同,就容易使医患之间出现不和谐的现象。

新知识不能代替临床基本功的训练

随着循证医学的崛起,很多年轻医师通过循证医学的平台脱颖而出获得了成功。年轻医师利用自己英文的优势多了解国外的指南,促进临床工作是应该鼓励的事情。但是如果过多地依赖指南或循证医学,不与经验医学相结合或不考虑患者的实际情况,就有可能出现患者不接受,甚至延误诊治的问题。随着获取信息渠道的增加,尤其是微信、微博在年轻人中的广泛使用,年轻医师往往更容易接受新信息,掌握新知识。但是这不能代替临床基本功的训练,尤其是不利于临床个体化治疗思维模式的培养。

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