新指南 以患者为中心 强调个体化

    |     2013年9月7日   |   医学动态   |     3 条评论   |    2963

糖尿病诊断和风险评估简化 与2007版指南相比,新指南简化了糖尿病诊断,表现为,对于怀疑糖尿病的患者,首先进行糖化血红蛋白(HbA1c)和空腹血糖检测,如果HbA1c水平升高,可诊断为糖尿病。如果HbA1c水平高,对于伴有心血管疾病(CVD)的患者,应接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。风险评估也被简化,表现为,糖尿病患者本身即被认为具有CVD高风险,若同时存在一种以上CVD危险因素或存在靶器官损害,则CVD风险非常高。

体重、饮食 新指南强调糖尿病患者保持体重稳定而非减重,饮食控制推荐意见也不再那么严格。

一级预防 不推荐不伴CVD的患者服用阿司匹林,血压和血糖控制目标也更加宽松且个体化。对于新诊断糖尿病且无CVD的年轻患者,进行血糖控制时应制定较低目标值。对于患病时间较长、年龄较大且存在心血管并发症的患者,应适当放宽标准。

血运重建 对于存在稳定性冠心病(CAD)且无复杂冠脉病变的患者,推荐先进行药物治疗;对于存在多处或复杂冠状动脉狭窄的患者,推荐进行冠状动脉旁路移植术(CABG),而非经皮冠状动脉介入术(PCI);若使用PCI,建议使用药物洗脱支架。

血压控制 在新指南中,糖尿病患者血压控制目标通常为<140/85 mmHg(2007版指南为130/80 mmHg);对于伴有肾脏病的患者,血压控制目标为<130/85 mmHg;对于存在卒中风险患者,该目标略为严格。关于是否在睡前服用降压药,须在进行24小时动态血压监测后作出决定。新指南规定,可联合使用降压药物以达到治疗目标;对于伴有蛋白尿和(或)存在CVD高风险的患者,推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),但二者联用并不增加获益,且可能增加不良反应风险;一般不推荐使用β受体阻滞剂,但对于可能存在不稳定性心绞痛或心力衰竭的患者,可使用β受体阻滞剂。[7030601]

评析

解放军总医院 潘长玉

本届欧洲心脏病学会(ESC)年会用专场形式介绍这部由ESC和欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布的指南,从其制定背景讲起,并由不同专业专家讲解糖尿病和心脏病的循证证据,说明ESC对于糖尿病这一人群给予了很大关注。

首先,这部指南在制定过程中邀请了多学科专家参与,使得糖尿病相关学科的问题都在指南中有所体现。糖尿病不仅血糖高,其病理生理也很复杂,有多种代谢异常,其预后不仅与糖尿病本身有关,而且各种代谢异常均会对患者预后产生影响。该指南结合多学科专家意见正是体现了糖尿病这一特点。

其次,专家组在制定新指南过程中充分利用了最新研究的循证证据,基于这些证据作出相应推荐意见,并给出推荐类别和证据等级。

再次,新指南的推荐意见强调以患者为中心,强调个体化。例如,在HbA1c水平控制方面,针对不同类型或不同情况的患者定出不同目标值,以便于临床医师针对具体患者情况具体分析,经过评估和思考后,为患者制定个体化且可行性高的方案,而不是“一刀切”、死板地执行同一标准。在血压和血脂控制以及阿司匹林应用方面亦如此。正是通过这种个体化,充分体现了这部指南的人性化和科学化,增加了这部指南的可操作性。

第四,新指南也强调患者生活方式管理,但标准适当放宽,且强调患者的自我管理和制定切实可行的方案。例如,新指南并不强调减轻体重,而是保持合理体重,在饮食控制方面也不如之前严格。

最后,了解这部指南制定过程中的科学思路和循证要求,对于我国的指南制定有很大的启示作用。考虑到糖尿病涉及多学科的特点,应将多学科专家集合起来,共同制定指南,而不是由各个学科各自为政、制定各自的指南。同时,在这部指南制定过程中表现出的严肃、认真、强调证据和强调以患者为中心,以及在多学科框架下寻求相关论点的证据,都值得我国学习和借鉴。我国目前使用的指南是2010年制定的,随着近年来证据越来越多、新药不断涌现,也应适时进行更新。此外,我国也应该更好地积累自己的循证证据。在制定指南时,考虑到人种等方面的差异,除了参考国外证据,也应结合本国的证据,使我国指南具有自己的特色。

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