2013 UEGW内镜治疗进展

    |     2013年11月1日   |   医学动态   |     1 条评论   |    3166

2013年10月12-16日,欧洲消化疾病周UEGW)在德国柏林召开,此次会议吸引了全世界5000余名参会者,就消化、内镜、肝病、外科领域的多个热点问题进行交流,其中中国学者投稿110余篇,列所有参会国家的第9位,来自中国大陆与香港地区的多名专家进行了大会报告,较前有很大进步。现就会议上的一些热点问题进行总结,供同道参考。

关键词:POEM

内镜下球囊扩张术是治疗贲门失弛缓症的一种传统方法,近年随着经口内镜下肌切开术(POEM)的出现及发展,已有越来越多的患者接受POEM治疗。然而,目前尚不清楚这两种技术孰优孰劣,在本届会议上来自中国香港的邱(Chiu)教授报告了二者的对比研究。

在这项回顾性研究中,49例确诊贲门失弛缓症的患者接受内镜下球囊扩张术,扩张球囊直径为3.0~3.5 cm,25例接受POEM手术。所有患者均有吞咽困难的临床表现。李鹏副教授在2013 UEGW年会现场

结果发现,与内镜下球囊扩张术相比,POEM的手术时间显著增加(95 min对21.1 min,P<0.001),住院时间较长(2.28 d对1.58 d,P=0.18)。随访期间,内镜下球囊扩张术组有2例患者发生穿孔,POEM组术后无患者出现穿孔,并且POEM术后患者吞咽困难指数明显低于内镜下球囊扩张术患者。此外,与内镜下球囊扩张术相比,POEM术后再次治疗的比例和术后胃食管反流的发生率明显下降。

同时,研究者也指出,由于POEM组的平均术后随访时间短于内镜下球囊扩张术组,以及回顾性研究自身存在的不足,均可能影响研究结果的判读。

点评:对于消化内镜科医生,这项研究结果增强了我们对于POEM治疗效果的信心,但还需要设计更优的、随访时间更长的临床研究,来证实POEM治疗的有效性和安全性。

关键词:隧道技术

内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道早癌患者中的应用越来越广泛。对于食管早癌患者,ESD操作风险较大,且操作时间较长。随着隧道技术的发现及应用,临床上开始出现用该技术进行食管疏松黏膜下层剥离治疗食管早癌。来自法国的勒佩泽(Lepilliezl)教授对比了隧道技术与传统ESD治疗食管早癌的效果。

该研究从2010年1月至2013年1月,24例患者采用传统ESD技术,11例患者采用隧道技术进行食管早癌切除。结果发现,与传统ESD相比,隧道技术的黏膜剥离速度显著缩短(5.5 mm2/min对16.9 mm2/min);传统ESD组的整块剥离率为100%,而隧道技术组为91.7%(2例为分块剥离) 。隧道组患者在切除术后显微镜下无残留(R0)的比例为81.8% ,而在传统ESD组为62.5%。传统ESD组有2例消化道出血,隧道组有1例出现皮下气肿。Lepilliezl认为,临床上可选择隧道技术治疗食管早癌,该技术较传统ESD更快速和有效。

点评:如何提高ESD手术的速度和安全性是目前临床研究热点,发挥透明帽——“第三只手”的作用是当前应对该问题的主要方法,此外还包括体外磁场的应用、钛夹体内或者体外牵引等。这些方法均可以帮助临床医生提起剥离的黏膜、提高操作速度和安全性。Lepilliezl的研究提示,对于食管早癌患者,隧道技术是一种缩短ESD操作时间和提高疗效的较好方法。

关键词:大球囊乳头扩张

对于十二指肠乳头切开取石后复发的胆管结石患者,再次乳头切开取石与大球囊乳头扩张后取石,哪种方法更有效、更安全,目前尚不明确。来自韩国的董(Dong)等人进行的一项研究对比了这两种方法的疗效。

在787例既往有胆管结石病史并接受乳头切开胆管取石的患者中,76例患者因结石复发而再次行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),其中36例患者接受大球囊扩张后取石,40例患者接受再次乳头切开取石。

结果发现,两组患者结石取净率和并发症发生率无明显差别。多变量分析结果为,再次结石复发的危险因素包括再次乳头切开术、胆管直径超过1.5 cm和机械碎石。对于胆总管直径超过1.5 cm的患者,大球囊扩张取石术后结石复发的概率明显小于乳头切开后取石。研究者认为,对于乳头切开取石后胆管结石复发的患者,采用大球囊扩张取石安全有效。

点评:对于具有较大胆道结石的患者,大球囊乳头扩张取石无疑为内镜科医生提供了很多便利。对于乳头解剖结构复杂、存在出凝血功能障碍的患者,大球囊扩张取石可能优于乳头切开取石。Dong等人的研究提示,对于乳头切开取石后胆管结石复发的患者,再次取石采用大球囊扩张安全有效,再次结石复发的概率小于再次采用乳头切开取石的患者。该结果为反复胆管结石患者取石方法的选择提供了帮助。

关键词:超声内镜下坏死物质清除

急性重症胰腺炎可进展为无包裹的坏死性胰腺炎,可表现为混合的固体和液体坏死物。如果患者合并感染,则病情凶险,常需要内镜或外科处理。超声内镜介导的坏死物质清除往往需要建立多通道引流坏死物质,以提高清除效果。

美国阿尔登(Ardengh)等人对17例急性重症胰腺炎后无包裹的坏死性胰腺组织进行了超声内镜引导下的坏死物质清除术,每隔7天清除1次,每次建立1个或多个引流通道。平均每例患者清除2.5次,坏死物质成功清除率为88.2% (15/17) ,12例患者接受塑料支架置入术,3例接受覆膜金属支架置入术,另外2例未放置支架。3例患者出现术后出血, 33.3%术后感染加重,再次内镜下治疗后感染改善,1例患者需要外科手术介入,1例患者因病情加重而死亡,平均住院时间19 天 (5~48天)。

因此,Ardengh 等人认为,超声内镜介导的坏死物质清除有效,可减少外科手术的需要,但其临床疗效还需前瞻性研究的证实。

点评:急性重症胰腺炎后坏死性胰腺组织的内镜清除,是一种很复杂、风险较高的内镜操作,需要良好的内镜操作技巧和耐心。Ardengh的观察性研究再次证明了内镜治疗的有效性和安全性,可以在一定程度上减少外科手术的需要。

关键词:白光内镜

判断早期胃癌的侵犯深度对治疗的选择非常重要,尤其在区别SM1与SM2期胃癌时。来自日本的纳格哈马尔(Nagahamal)等人介绍了白光内镜鉴别SM2期胃癌的方法。

研究者采用该方法观察了704例患者中的863个病变,SM2胃癌内镜下判断标准为符合以下2条标准中的1条:① 明显的病变外周隆起;② 病变周围黏膜隆起并融合。结果发现,内镜下判断级别低于SM2的患者554例,SM2 309例;病理诊断结果为M、 SM1和SM2期患者分别为655例、 87例和121例。白光内镜诊断SM2胃癌的正确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为96.6%, 89.7%、97.7%、86%和 98.4%。

Nagahamal等人认为,该方法可有效判断胃癌能否在内镜下直接切除。

点评:对于SM2胃癌的诊断,Nagahamal的方法具有较高的敏感性和特异性。与我们通常采用的皱襞融合、杵状改变等判断黏膜下受累的方法类似,普通白光内镜对于早期胃癌的内镜下可切除性可即刻进行判断。

 

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