早期食管癌及胃癌研究荟萃

    |     2013年11月1日   |   医学动态   |     1 条评论   |    3613

近年随着早期胃癌食管癌诊断率的提高,为这类患者内镜下微创治疗提供了很好的契机。在2013 欧洲消化疾病周(UEGW)上,多位国外专家报告了内镜治疗早期胃癌食管癌的长期随访研究结果,为临床医生治疗实践提供了新思路。

关键词:全覆膜金属支架

对于慢性胰腺炎引起的胆道梗阻患者,多根塑料支架或金属覆膜支架置入术均可以解决梗阻,那么何种方法更好?来自芬兰的哈尔图宁(Halttunen)等人的研究回答了这个问题。

该研究为前瞻性的多中心对照研究,入选60例因慢性胰腺炎引起的胆道狭窄患者,第1次经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)放置了1根塑料支架,随后的1~3个月内,随机放置1根胆道覆膜金属支架或3根胆道塑料支架;3个月后,塑料支架组再放置3根塑料支架,金属支架根据情况调整位置;随机入组6个月后,取出所有支架,并在6个月、2年后进行临床评价。

结果发现,在ERCP治疗前,塑料支架组和金属支架组平均胆红素水平分别为62 μmol/L和103 μmol/L,平均碱性磷酸酶分别为402 U/L和567 U/L ,平均狭窄长度均为3 cm,狭窄以上胆管直径分别为12 mm和13 mm,平均随访时间分别为29个月和27个月。

塑料支架组59%完成随访,金属支架组53%完成随访,塑料支架组发现3例支架移位,而金属支架组发现1例,塑料支架组和金属支架组治疗后平均胆红素水平分别为9 μmol/L和11 μmol/L,平均碱性磷酸酶分别为85 U/L和103 U/L,两组各有2例出现再狭窄,塑料支架组1例出现支架导致的十二指肠穿孔并接受手术治疗。

金属支架组2例患者因怀疑胰腺恶性肿瘤而接受手术治疗,病理证实为慢性胰腺炎。金属支架组4例支架置入过程中出现胆管炎,支架拔除后塑料支架组和金属支架组分别有2例和1例出现胆管炎。随访过程中,共有6例患者死亡,其中塑料支架组2例,金属支架组4例,两组患者死亡率无显著差异。

研究者认为,6根10 Fr塑料支架或1根10 mm金属支架维持6个月,均能缓解慢性胰腺炎引起的胆道狭窄,狭窄的复发在两组都不多见,但是金属支架组移位发生率较低,且放置技术要求简单,因此推荐全覆膜金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆道狭窄。

点评: 在ERCP治疗时,放置6根胆道塑料支架无疑具有很大的挑战性。既往多数研究显示,全覆膜金属支架在治疗良性胆道狭窄时的移位率约为20%,而上述研究得出的全覆膜金属支架移位率低得有些出乎我们的意料。这可能与金属支架的类型有关。在韩国和日本,防滑脱全覆膜金属支架的问世可能有效降低金属支架移位率。[7740201]

早期胃癌治疗的研究进展

德国学者普洛夫斯特(Probst)等对超出德国指南切除标准的早期胃癌进行ESD,结果显示114例切除病例中,仅20例属于“指南标准”的范畴,其余94例病变属“扩展标准”。整块切除(En bloc)率为89.5%,10.5%的切除方式不得不采用分块(piecemeal)切除法。所有病变的根治性(R0)切除率为76.3%。

对于符合“指南标准”的病例,整块切除率为100%,R0切除率为95%。对于符合“扩展标准”的病例,整块切除率为87.2%,R0为72.3%。

研究者认为,在早期胃癌患者中,ESD有较高的整块切除率和R0切除率。“扩展的切除标准”包括异质病变(直径、分级、黏膜下层浸润)。在欧洲,大多数病变因直径大于20 mm而符合“扩展标准”,当排除其他危险因素后,内镜切除可能是这个亚组的有效治疗方式。为此,临床需要获得更多的长期随访资料,以明确治疗效果。

日本学者野仲(Nonaka)等介绍了伴有瘢痕形成的早期胃癌进行ESD治疗的经验。其认为,对于有溃疡病变合并有瘢痕的早期胃癌进行ESD时,黏膜切开应在纤维化区域外开始;黏膜下剥离应在非纤维化区域开始,以将纤维化区域孤立;在纤维化区域,ESD切开刀应与胃壁平行剥离。轻度纤维化可以应用IT刀进行,如果是严重的纤维化区域有必要应用针式剥离刀。对于伴有瘢痕形成的早期胃癌进行ESD,应该由经验丰富的内镜医师完成。[7740301]

丁士刚教授在2013 UEGW年会现场

食管癌患者ESD术后的内镜监测及处理

在2013 UEGW上,日本学者永见(Nagami)等报道了早期浅表性食管鳞状细胞癌(ESCC)内镜黏膜下剥离术(ESD)术后再发病变的内镜监测及处理策略。

研究纳入141例早期食管癌ESD术后患者,分别在2、6、12个月以及之后的每6个月进行内镜检查,同时行内镜下食管黏膜碘染色。如果在术后第1次内镜检查时发现其他早期病变,称为同时癌;之后内镜检查发现的其他病变作为异时癌(metachronous ESCC,MEC),这两类患者均接受再次ESD术。

结果发现,在ESD术后首次内镜检查时,141例ESCC患者中115例为单个病变,26例发现同时癌。中位随访时间824天发现,MEC发生率为11.3%(16例),1年、2年及3年的MEC累计发生率分别为4.9%、 9.9% 及16.2%。

在单个病变与伴多发病变的同时癌患者中,MEC发生率无显著差异,且MEC与患者生存率无关。所有患者均接受ESD治疗,均为边缘无癌完整切除,且无患者发生出血和穿孔等并发症。在中位随访1127天期间无患者复发。

此外,日本学者武内(Takeuchi)在会上报告了一项ESCC患者ESD术后的随访研究。

研究者将192例ESCC患者的224个病变分为3组,即A组[n=132,包括食管黏膜上皮层(EP)和黏膜固有层(LPM)癌变 ]、B组[n=40,包括黏膜肌层(MM)和黏 膜 肌 层 不 足 0.5 mm (SM1)癌变]及C组(n=20,黏膜下层浸润癌),并对其随访3年以上,以确定ESD治疗ESCC的长期效果。随访策略为,A组患者在ESD术后3、6、12个月及之后每年进行随访;B组患者在ESD术后3、6、12 个月及之后每年进行内镜检查,并且在3~5年内每6个月检查1次腹部CT;C组患者附加化疗或手术治疗。

结果为,在平均59.5个月的随访中,无局部复发的患者。A组和B组分别有2例和9例患者发生脉管浸润,并接受化疗及手术治疗。A组平均随访时间为52.5个月, 未发现淋巴结及远处转移;B组平均随访时间为62.5个月,1例(2.5%)患者发生淋巴结转移,无远处转移;C组平均随访时间为48.0个月,3例(15%)患者发生淋巴结转移,无患者发生远处转移。在A组、B组及C组,MEC发生率分别为13(9.8%)例、3(7.5%)例及 1(5%)例,所有癌变均局限于黏膜肌层,并接受ESD术。随访期间36例死亡患者均未因原发食管癌死亡,52.8%死于其他器官癌症,尤其是头颈部癌。

捷克学者马丁内克(Martinek)等人还分享了射频消融治疗早期食管肿瘤患者的经验,其认为射频消融治疗早期食管肿瘤有效、安全,且通常需要与内镜下切除联合应用。

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