社区慢病管理“综合体”

    |     2013年11月14日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3150

脑卒中一级预防,是指在脑卒中尚未发生时,对其高危人群通过有针对性地改变和减少不利的环境和行为因素,采用非药物或药物干预措施,达到使脑卒中不发生或推迟发病年龄的目的。《中国脑血管病防治指南》明确指出,一级预防中可干预的主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。由此可见,卒中一级预防是对多种慢性疾病进行管理的“综合体”。

 

重视脑卒中一级预防的作用

脑卒中是由多种原因引起的供脑血液中断或是脑部血管出血而影响脑功能的一种疾病,这是一种具有严重危害的疾病,严重者会导致死亡,而在生存的患者中也约3/4留有不同程度的功能障碍,其中约40%达重度残疾。

随着我国社会城市化和老龄化的发展,心脑血管疾病的发病率逐年上升,每年有150万~200万新发脑卒中病例,脑血管病已成为我国第一位的致残和致死性疾病原因。

脑卒中发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高的特点,给社会、家庭带来巨大的经济负担和精神压力,已经成为重要的公共卫生问题。

应对这一问题,基层医疗的作用不可忽视,有关资料显示,60%~80%脑卒中的高危患者和卒中后患者的医疗服务是在社区和基层医疗机构中完成的。从流行病学角度看,只有加强一级预防才能降低疾病的人群发病率。因此对于死亡率及致残率都很高的脑血管病来说,重视并开展一级预防的意义远远大于二级预防。

国内外研究均已证实社区脑卒中一级预防的有效性

上世纪70年代,芬兰北卡地区人群心脑血管病干预示范研究开始对筛查出高血压、吸烟和高胆固醇血症的患者进行干预,15年后的随访结果显示,中年男性心脑血管病的死亡率比干预前下降了约50%。1965-1975年的一项美国研究显示,通过社区人群的行为干预,最终使冠心病患病率下降约40%,脑血管病患病率下降约50%;在日本,采取同样的人群干预措施之后,自上个世纪70年代以来,脑血管病的发病率已呈下降趋势,下降幅度达30%~50%。

在我国,1974年至1988年间,在首都钢铁公司(首钢)开展的人群干预措施,使脑卒中发病率由155/10万下降至58/10万,死亡率由84/10万下降至18/10万。上世纪末,我国广州也开展过脑血管病社区人群综合防治研究,结果显示,经过干预,脑卒中的发病率和死亡率由1997年的146.9/(10万·年)和108.63/(10万·年)下降至2002年的105.83/(10万·年)和69.9/(10万·年)。国内外的研究结果均证实了展开社区人群脑卒中一级预防的有效性。

生活方式干预是药物干预的前提与基础

在芬兰北卡地区人群心脑血管病干预示范研究中,开展健康教育和健康促进活动是非常重要的干预措施,结果显示,中年男性的吸烟率从干预前的52%降低到32%,人群中食用黄油的比例由90%降到22%。我国一项对3个脑卒中高发城市(北京、上海、长沙)市区中约30万人群中开展社区综合性预防,9年的结果显示,在干预社区中,居民的不良生活习惯改善情况显著优于对照社区。有学者指出,综合性预防中的生活方式干预不仅改善了高危人群的生活习惯,还提高了其服药依从性、随诊率,以及通过提高健康知识水平使其能够及时就诊而得到积极治疗。因此,生活方式干预是不容忽视的,是药物干预的前提与基础。

合理饮食与营养 大量观察性研究显示,饮食中一些营养素与卒中的危险性相关。水果和蔬菜高摄入组与低摄入组卒中事件危险比为0.69 ;在至少每月1次进食鱼类的人群中,缺血性卒中风险降低31%。钠摄入量高伴随卒中危险性增高,而钾摄入量增加伴随卒中危险性降低。故每日饮食种类应多样化,使能量和营养的摄入趋于合理;采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。

适度体力运动 体力活动能够降低不同性别、种族和不同年龄层次人群的卒中风险。队列和病例对照研究的荟萃分析显示,与缺乏运动的人群相比,体力活动能够降低27%的卒中或死亡风险,与不锻炼的人群相比,中等运动程度能够降低20%的卒中风险。因此,应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性。中老年人和高血压患者进行体力活动之前,应考虑进行心脏应激检查,全方位考虑患者的运动限度,个体化制订运动方案。

药物干预危险因素:抓住重点,全面关注

《中国卒中一级预防指南(2010)》中,对可干预的主要危险因素进行了逐个分析并给出了推荐意见,在此选取在全科医生工作中最为重要和常被忽视的两种危险因素的药物干预进行分析,期望引起重视,抓住重点。

控制血压是脑卒中一级预防的首要内容 国内外几乎所有研究均证实,高血压是脑卒中最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的,且是独立的。国内有研究显示,在控制了其他危险因素后,收缩压每升高10 mmHg,脑卒中发病的相对危险增加49%,舒张压每增加5 mmHg,脑卒中发病的相对危险增加46%。

高血压的治疗目标主要是提高控制率,以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要,且重点应放在收缩压的达标上。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗,3个月后效果不佳者,应加用抗高血压药物治疗。在众多降压药物中,钙拮抗剂(CCB)适用于大多数类型高血压患者,尤其对老年高血压、单纯收缩期高血压(ISH)、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。

血脂管理是常常被忽视的内容 血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。研究显示,总胆固醇每升高1 mmol/L,卒中发生率就会增加25%;高密度脂蛋白胆固醇每升高1 mmol/L,缺血性卒中事件的发生可以减少47%。欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南指出,他汀类药物的治疗使该组人群卒中发生率由3.4%降至2.7%;《中国成人血脂异常防治指南》也建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压和心血管危险因素的多少,结合血脂水平来综合评估冠心病和缺血性卒中的发病风险,将人群进行危险性高低分类,此种危险分类有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。其中,糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态,此类患者无论基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平如何,均提倡采用他汀类药物治疗,将LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C水平比基线时下降30%~40%。对于冠心病患者及高血压高危患者,即使LDL-C水平正常,也应在改变生活方式的同时,给予他汀类药物治疗。

小结

脑血管病在我国近期还会继续上升,造成的危害也将日趋严重。因此,进一步加大防治力度,尽快降低卒中的发病率和死亡率,已成为当前一项刻不容缓的重要任务。脑卒中的一级预防是一项综合性慢病管理工作,基层全科医生肩负重任,正以实际工作为中国心脑血管疾病发病趋势早日出现“拐点”做出贡献。

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