CKD患者血压管理策略探讨

    |     2013年11月15日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3227

2013年8月23-24日,首届亚洲高血压临床实践研讨会在韩国召开。该研讨会的主题是“当前亚洲慢性肾脏病(CKD)高血压管理现状”,来自亚洲的肾脏病及心血管专家汇聚一堂,共同探讨了高血压热点临床话题,回顾了当前亚洲CKD高血压的管理现状和管理策略。

CKD与高血压研究进展

KDIGO CKD患者血压管理临床实践指南

介绍

台湾高雄长庚纪念医院的李(Chien-Te Lee)博士介绍了《改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南》更新。谈及当前亚洲CKD管理现状,Lee博士指出亚洲人群寿命的延长和生活方式改变与CKD流行密切相关。2013年,《柳叶刀》(Lancet)杂志的最新文章显示,亚洲国家和地区的终末期肾病(ESRD)年发病率居于世界前列,其中台湾、日本、上海分列第1、4、5位。

2012年12月KDIGO公布的CKD患者血压管理临床实践指南中指出,控制高血压有助于延缓CKD患者的疾病进展和减少包括卒中在内的心血管事件。该指南建议,CKD高血压患者起始降压药物治疗和降压目标值应基于蛋白尿的情况。有白蛋白尿的糖尿病肾病患者,无论血压水平如何,均应给予肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂。

控制MAU,延缓心血管和肾脏疾病进展

台湾大学医院吴(Cho-Kai Wu)指出,在微量白蛋白尿(MAU)的评价方面,尿试纸法可用于MAU的初步筛查。如果尿试纸法得出阳性结果的话,需要通过实验室检查测定尿白蛋白/肌酐比值(UACR),此后每年复查一次。为了观察尿白蛋白水平是否升高,需要在3~6个月内检测2~3次UACR。MAU对临床医生和患者的重要性主要体现在,临床研究验证了MAU是心肾疾病强而独立的危险因素,也是心血管疾病发生和死亡的预测因子。

MAU对高危患者(如合并高血压、糖尿病等)靶器官损害的临床评估具有重要意义。在医生中强调MAU和靶器官损害及其与心血管风险之间的相关性是至关重要的。早期评估MAU有助于临床医生及早开始治疗,预防MAU的进一步进展。

合并MAU患者的3个主要治疗目标是:预防或延缓心血管疾病和肾脏疾病的进展;减少MAU的进展,促进MAU的逆转;更好地控制肾脏和心血管风险危险因素的进展。上述目标的实现可以通过早期检出有风险的患者、给予生活方式干预和采用RAAS抑制剂[血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)]在疾病各个阶段阻断RAAS。对MAU越早干预,患者就越早获益。ROADMAP研究显示,奥美沙坦的早期干预可以显著延缓2型糖尿病患者MAU的发生。

OSCAR研究:比较大剂量ARB 和ARB/CCB联合治疗对心血管疾病的作用

OSCAR[奥美沙坦和钙拮抗剂(CCB)随机]研究的目的是:在日本老年高危高血压患者中,明确大剂量ARB是否能较ARB和CCB联合治疗更有效预防心血管疾病和死亡(Am J Med 2012,125:981)。目前日本有7个ARB投入临床应用,OSCAR研究选择了奥美沙坦作为试验用药,这是由于奥美沙坦是降压作用最强的ARB。

OSCAR研究设计

OSCAR研究为前瞻性、多中心、开放、随机、活性药物对照研究,在日本的134家医疗机构开展。纳入了年龄为65~84岁、患有心血管疾病或糖尿病,而且正在接受奥美沙坦20 mg/d单药治疗的高血压患者(n=1164),随机分至氨氯地平或阿折地平与奥美沙坦(20 mg/d)联合治疗组(n=586)或奥美沙坦大剂量(40 mg/d)单药治疗组(n=578)。

研究的主要终点为心血管事件(脑血管疾病、心力衰竭、其他动脉粥样硬化疾病、糖尿病微血管病变和肾功能恶化)和非心血管死亡组成的复合终点。

OSCAR研究主要结果

平均3年的随访显示,36个月时CCB/奥美沙坦联合治疗组的血压水平为132.6/72.6 mmHg,大剂量奥美沙坦组为135.0/74.3 mmHg,两组患者均达到了良好的血压控制。但是,CCB/奥美沙坦20 mg联合治疗组与大剂量奥美沙坦(40 mg)组相比显著降低收缩压/舒张压(-2.4/-1.7 mmHg,P值分别为0.03、0.02),从而也使得CCB/奥美沙坦组主要终点事件的发生率低于大剂量奥美沙坦组,但差异未达到统计学意义[58例事件对48例事件,风险比(HR)=1.31,95%可信区间(CI):0.89~1.92,P=0.17]。

在基线时有心血管疾病的患者, CCB/奥美沙坦联合治疗组较大剂量奥美沙坦组主要终点事件发生率更低(P=0.03)。相比之下,对于基线无心血管疾病而伴有2型糖尿病的患者中,大剂量奥美沙坦组较CCB/奥美沙坦组有降低主要终点事件发生率的趋势(HR=0.52,95%CI:0.21~1.28,P=0.14)。

进一步的亚组分析(Kidney Int 2012,83:167)显示,对于基线时合并CKD的高血压患者,CCB/奥美沙坦联合治疗组较奥美沙坦大剂量组更多降低收缩压达3.7 mmHg(P=0.0051),并显著减少主要终点事件发生(33.9/1000患者年对63.7/1000患者年,P=0.0096,图1),显著减少脑血管事件(HR=3.45,95%CI:1.20~9.92,P=0.0151)和心力衰竭(HR=9.27,95%CI:1.11~77.29,P=0.0148)的发生。对于基线未合并CKD的高血压患者,奥美沙坦大剂量治疗和CCB/奥美沙坦联合治疗组的主要终点事件发生率相似(7.6%对8.6%,P=0.6671,图2)。可见,奥美沙坦/CCB联合治疗方案对基线有CKD的患者能带来更多的血压降低和心血管保护。

OSCAR研究的结论是,无论是增加奥美沙坦的剂量还是与CCB联合应用,以奥美沙坦为基础的治疗均实现了良好的血压控制。ARB联合CCB降压疗效优于大剂量ARB,同时对于基线有心血管疾病的患者奥美沙坦联合CCB能够显著减少主要终点事件的发生。鉴于该研究结果及进一步亚组分析结果,Chien-Te Lee博士建议奥美沙坦20 mg/d联合氨氯地平5 mg/d用于高血压治疗,尤其是基线有心血管疾病或CKD的患者;奥美沙坦40 mg/d大剂量治疗可用于治疗基线时合并糖尿病的高血压患者。

小结

CKD是亚洲乃至全球的重要公共卫生问题之一。CKD患者是发生心血管事件的高危人群。RAAS在CKD和心血管疾病的发生中起到重要作用。抑制RAAS对合并CKD的糖尿病或非糖尿病高血压患者均具有心血管保护作用。RAAS抑制剂被视为CKD高血压患者的一线治疗选择。控制血压是CKD患者管理的基础,OSCAR研究显示,以奥美沙坦为基础的治疗实现了出色的血压控制。对于伴有CKD的高血压患者,奥美沙坦与CCB联合应用较ARB增加剂量能够更显著降低血压并减少心血管事件发生,是这一类患者的合理选择;而在伴有糖尿病的高血压患者,大剂量奥美沙坦较ARB联用CCB具有更优的减少心血管事件的趋势。

(东南大学附属中大医院 刘必成)

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