2013年8月23-24日，首届亚洲高血压临床实践研讨会在韩国召开。该研讨会的主题是“当前亚洲慢性肾脏病（CKD）高血压管理现状”，来自亚洲的肾脏病及心血管专家汇聚一堂，共同探讨了高血压热点临床话题，回顾了当前亚洲CKD高血压的管理现状和管理策略。
CKD与高血压研究进展
KDIGO CKD患者血压管理临床实践指南
介绍
台湾高雄长庚纪念医院的李（Chien-Te Lee）博士介绍了《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南》更新。谈及当前亚洲CKD管理现状，Lee博士指出亚洲人群寿命的延长和生活方式改变与CKD流行密切相关。2013年，《柳叶刀》（Lancet）杂志的最新文章显示，亚洲国家和地区的终末期肾病（ESRD）年发病率居于世界前列，其中台湾、日本、上海分列第1、4、5位。
2012年12月KDIGO公布的CKD患者血压管理临床实践指南中指出，控制高血压有助于延缓CKD患者的疾病进展和减少包括卒中在内的心血管事件。该指南建议，CKD高血压患者起始降压药物治疗和降压目标值应基于蛋白尿的情况。有白蛋白尿的糖尿病肾病患者，无论血压水平如何，均应给予肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂。
控制MAU，延缓心血管和肾脏疾病进展
台湾大学医院吴（Cho-Kai Wu）指出，在微量白蛋白尿（MAU）的评价方面，尿试纸法可用于MAU的初步筛查。如果尿试纸法得出阳性结果的话，需要通过实验室检查测定尿白蛋白/肌酐比值（UACR），此后每年复查一次。为了观察尿白蛋白水平是否升高，需要在3~6个月内检测2~3次UACR。MAU对临床医生和患者的重要性主要体现在，临床研究验证了MAU是心肾疾病强而独立的危险因素，也是心血管疾病发生和死亡的预测因子。
MAU对高危患者（如合并高血压、糖尿病等）靶器官损害的临床评估具有重要意义。在医生中强调MAU和靶器官损害及其与心血管风险之间的相关性是至关重要的。早期评估MAU有助于临床医生及早开始治疗，预防MAU的进一步进展。
合并MAU患者的3个主要治疗目标是：预防或延缓心血管疾病和肾脏疾病的进展；减少MAU的进展，促进MAU的逆转；更好地控制肾脏和心血管风险危险因素的进展。上述目标的实现可以通过早期检出有风险的患者、给予生活方式干预和采用RAAS抑制剂[血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）]在疾病各个阶段阻断RAAS。对MAU越早干预，患者就越早获益。ROADMAP研究显示，奥美沙坦的早期干预可以显著延缓2型糖尿病患者MAU的发生。
OSCAR研究：比较大剂量ARB 和ARB/CCB联合治疗对心血管疾病的作用
OSCAR[奥美沙坦和钙拮抗剂（CCB）随机]研究的目的是：在日本老年高危高血压患者中，明确大剂量ARB是否能较ARB和CCB联合治疗更有效预防心血管疾病和死亡（Am J Med 2012,125:981）。目前日本有7个ARB投入临床应用，OSCAR研究选择了奥美沙坦作为试验用药，这是由于奥美沙坦是降压作用最强的ARB。
OSCAR研究设计
OSCAR研究为前瞻性、多中心、开放、随机、活性药物对照研究，在日本的134家医疗机构开展。纳入了年龄为65~84岁、患有心血管疾病或糖尿病，而且正在接受奥美沙坦20 mg/d单药治疗的高血压患者（n=1164），随机分至氨氯地平或阿折地平与奥美沙坦（20 mg/d）联合治疗组（n=586）或奥美沙坦大剂量（40 mg/d）单药治疗组（n=578）。
研究的主要终点为心血管事件（脑血管疾病、心力衰竭、其他动脉粥样硬化疾病、糖尿病微血管病变和肾功能恶化）和非心血管死亡组成的复合终点。
OSCAR研究主要结果
平均3年的随访显示，36个月时CCB/奥美沙坦联合治疗组的血压水平为132.6/72.6 mmHg，大剂量奥美沙坦组为135.0/74.3 mmHg，两组患者均达到了良好的血压控制。但是，CCB/奥美沙坦20 mg联合治疗组与大剂量奥美沙坦（40 mg）组相比显著降低收缩压/舒张压（-2.4/-1.7 mmHg，P值分别为0.03、0.02），从而也使得CCB/奥美沙坦组主要终点事件的发生率低于大剂量奥美沙坦组，但差异未达到统计学意义[58例事件对48例事件，风险比（HR）=1.31，95%可信区间（CI）：0.89~1.92，P=0.17]。
在基线时有心血管疾病的患者， CCB/奥美沙坦联合治疗组较大剂量奥美沙坦组主要终点事件发生率更低（P=0.03）。相比之下，对于基线无心血管疾病而伴有2型糖尿病的患者中，大剂量奥美沙坦组较CCB/奥美沙坦组有降低主要终点事件发生率的趋势（HR=0.52，95%CI：0.21~1.28，P=0.14）。
进一步的亚组分析（Kidney Int 2012,83:167）显示，对于基线时合并CKD的高血压患者，CCB/奥美沙坦联合治疗组较奥美沙坦大剂量组更多降低收缩压达3.7 mmHg（P=0.0051），并显著减少主要终点事件发生（33.9/1000患者年对63.7/1000患者年，P=0.0096，图1），显著减少脑血管事件（HR=3.45，95%CI：1.20~9.92，P=0.0151）和心力衰竭（HR=9.27，95%CI：1.11~77.29，P=0.0148）的发生。对于基线未合并CKD的高血压患者，奥美沙坦大剂量治疗和CCB/奥美沙坦联合治疗组的主要终点事件发生率相似（7.6%对8.6%，P=0.6671，图2）。可见，奥美沙坦/CCB联合治疗方案对基线有CKD的患者能带来更多的血压降低和心血管保护。
OSCAR研究的结论是，无论是增加奥美沙坦的剂量还是与CCB联合应用，以奥美沙坦为基础的治疗均实现了良好的血压控制。ARB联合CCB降压疗效优于大剂量ARB，同时对于基线有心血管疾病的患者奥美沙坦联合CCB能够显著减少主要终点事件的发生。鉴于该研究结果及进一步亚组分析结果，Chien-Te Lee博士建议奥美沙坦20 mg/d联合氨氯地平5 mg/d用于高血压治疗，尤其是基线有心血管疾病或CKD的患者；奥美沙坦40 mg/d大剂量治疗可用于治疗基线时合并糖尿病的高血压患者。
小结
CKD是亚洲乃至全球的重要公共卫生问题之一。CKD患者是发生心血管事件的高危人群。RAAS在CKD和心血管疾病的发生中起到重要作用。抑制RAAS对合并CKD的糖尿病或非糖尿病高血压患者均具有心血管保护作用。RAAS抑制剂被视为CKD高血压患者的一线治疗选择。控制血压是CKD患者管理的基础，OSCAR研究显示，以奥美沙坦为基础的治疗实现了出色的血压控制。对于伴有CKD的高血压患者，奥美沙坦与CCB联合应用较ARB增加剂量能够更显著降低血压并减少心血管事件发生，是这一类患者的合理选择；而在伴有糖尿病的高血压患者，大剂量奥美沙坦较ARB联用CCB具有更优的减少心血管事件的趋势。
(东南大学附属中大医院 刘必成)
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