再谈β受体阻滞剂的临床应用

    |     2013年11月30日   |   医学动态   |     3 条评论   |    2580

Q β受体阻滞剂有哪些异质性?

β受体阻滞剂具有明显异质性,不同的β受体阻滞剂作用可能会不一样。β受体阻滞剂的异质性来自3种主要差异,包括心脏选择性(β1)、脂溶性及内在拟交感活性(ISA),这些差异可表达为死亡率的高低。

此外,选择性的β1受体阻滞剂对β2受体影响较小,基本不会引起支气管痉挛或血糖血脂代谢紊乱。

β受体阻滞剂的亲脂性是影响其疗效和安全性的重要因素,高亲脂性β受体阻滞剂具有明确的心脏保护作用,而低亲脂性的则没有。

Q β受体阻滞剂有怎样的作用特点?

β受体阻滞剂的作用特点主要体现在其异质性方面,降压强度最强的是第三类β受体阻滞剂,不良反应最小的是第一类β受体阻滞剂,起效最快的是水溶性类β受体阻滞剂,作用时间最长的是高亲脂类β受体阻滞剂和缓释剂,有心血管疾病一、二级预防作用的是亲脂类β受体阻滞剂等。

剂量依赖性也是β受体阻滞剂另一作用特点,同一类β受体阻滞剂作用的强弱与剂量大小呈正相关。最近一项研究头对头地比较了美托洛尔缓释片( 95 mg/d~190 mg/d)和氨氯地平(5 mg/d~10 mg/d)的降压效果,结果显示,美托洛尔缓释片降低收缩压(-15.2 mmHg)和舒张压(-11.4 mmHg)的作用都显著优于氨氯地平(分别为-11.6 mmHg和-7.0 mmHg),且美托洛尔缓释片降低心率与收缩压乘积显著优于氨氯地平(P<0.0001)。

因此,好的β受体阻滞剂应具备高β1受体选择性、高亲脂性,而无ISA,且是长效制剂。

Q β受体阻滞剂如何与其他降压药联合使用?

β受体阻滞剂可单用或与其他药物联合使用,β受体阻滞剂与其他药物的合用在降压治疗中具有重要意义,可使更多的高血压患者获益。

β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)的合用在降压治疗中具有重要意义。二氢吡啶类CCB有扩张血管及轻度增加心输出量的作用,在协同降压的同时,可以抵消β受体的缩血管作用及降低心输出量的影响;β受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗某些CCB致心率加快的副作用。因此,β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB的联合,不仅能获得协同降压作用,还可以抑制CCB引起的反射性交感神经兴奋。

从靶器官保护的角度来讲,β受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的联合是目前推荐使用的高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗,ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消β受体阻滞剂潜在的对糖代谢的不良影响。

至于β受体阻滞剂与利尿剂是否可以联合使用,2010年修订的指南将这种组合列为次要推荐。指南指出,对无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者,应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂单独联合使用,以减少糖、脂代谢紊乱的发生。在心力衰竭等特殊情况下,应尽量用高选择性的β受体阻滞剂,利尿剂的剂量尽可能小,且注意血钾变化,必要时加用ARB或ACEI三药联合以协同降压并减少副作用。

对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭、心肌梗死或快速性心律失常(如窦性心动过速、心房颤动)的高血压患者及60岁以上的老年患者,不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗选择。但在心力衰竭等特殊情况下,还是可以考虑选择的,但应尽量用高选择性的β1受体阻滞剂。

上期病例中患者伴有冠心病、心功能不全、且心率为92次/分,未选择与BBC联合,而选择酒石酸美托洛尔缓释片与培哚普利片联合,这是高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗。在临床上也取得了降低血压、缓解心绞痛、改善心功能的理想治疗效果。

Q 长期服用β受体阻滞剂还应注意哪些问题?

β1受体被阻断可能导致患者发生体位性低血压、心动过缓、传导阻滞、心力衰竭加重、掩盖患者的低血糖症状。这是由于药物对β1受体的阻断,降低了交感神经张力,减少心输出量、降低外周血管阻力,并抑制肾素-血管紧张素系统对心脏的负性频率和负性传导作用所致。老年患者或使用剂量较大时更易发生。

β2受体被阻断可能导致患者发生支气管痉挛、肢端循环障碍、加重外周循环性疾病,导致脂质代谢及性功能的不良影响。这是由于药物对β2受体的阻断,使支气管收缩,呼吸道阻力增加,诱发或加重支气管哮喘的急性发作,外周血管收缩、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇升高,高密度脂蛋白胆固醇降低。这些不良反应在大剂量、长期用药时可能发生。

高亲脂性的β受体阻滞剂易通过血脑屏障,可能引起中枢神经系统不良反应,出现多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状。

因此,为增强降压效果、减少药物不良影响,临床上应尽量选择高β1受体选择性、高亲脂性,而无ISA的长效β受体阻滞剂,尤其是伴慢性阻塞性肺疾病(COPD)、外周动脉疾病(PAD)或糖尿病及中青年男性患者。

Q β受体阻滞剂不良反应与剂量有关吗?

β受体阻滞剂的多数不良反应与药物的使用剂量有关,大剂量及长期应用时,患者对β1受体阻滞作用产生不耐受,进而出现交感神经过度抑制,且β1受体阻滞剂的心脏选择性也会减弱甚至消失,产生β2受体被阻断的不良影响。

因此,在服药时应注意药物初始剂量,应从小剂量开始,尤其是老年人。须根据患者耐受情况逐步增加剂量,以达到降压目标。若达到一定治疗剂量,例如美托洛尔缓释片用于无并发症的高血压患者时,无论作为一线还是二线药物,剂量一般不超过95 mg/d,血压仍未达标者,应考虑联合用药,而不是继续增加药物剂量。

若患者在增加β受体阻滞剂剂量时,出现不耐受(心率过慢或血压偏低)或伴随疾病病情加重,可酌情暂时减量进行观察,但不可突然停药,以免发生撤药综合征,待临床情况稳定后再加量或继续应用;若患者不能耐受一种类型的制剂,可尝试另一种类型制剂。

上期病例中患者由于血压未达标且心绞痛未得到很好地控制,在其他治疗不变情况下,仅逐步增加酒石酸美托洛尔缓释片剂量,达到患者最佳耐受量(血压110/66 mmHg,心率54次/分),持续治疗取得临床效果,且无不良反应发生。

患者一年后回院复查,糖化血红蛋白(HbA1c)6.6%、总胆固醇(TC)2.8 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.2 mmol/L、尿酸270 mmol/L、血浆脑钠肽(BNP)153 pg/ml;心脏超声示,心脏射血分数(EF)45%,未发现糖、脂代谢的不良影响,血压达标、心功能明显改善。

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